甲狀腺結節患者可以使用減重筆(善纖達)嗎？禁忌一次報給你知

甲狀腺結節患者可以使用減重筆(善纖達)嗎？

禁忌一次報給你知

國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

前言：

國健署在2020年公布台灣正式進入「肥胖國度」，18歲以上成人過胖比例高達47.97%。不少民眾希望透過專業醫療技術可以快速有效的改善肥胖。而近期在坊間很夯的瘦瘦筆，據說只要1天自行施打1針就可以輕鬆減肥。於此同時根據我國健檢單位統計，甲狀腺結節的盛行率約3~5成；而中國大陸一項大型研究，分析約700萬人的健檢資料，盛行率達36.9%。因此在盛行率如此高的甲狀腺腫大或甲狀腺結節的病人是否可以使用瘦瘦筆來達到減重的目的就成為臨床上可能面對的難題。

減重筆是什麼作用原理?

目前醫美市場幫助雕塑身形的項目大致可分為(1)體雕儀器類、(2)減脂針劑類以及(3)最新的類GLP-1成分減重筆(善纖達)三種類型。

善纖達(Saxenda)設計外觀像是原子筆，因此也有減重筆、瘦瘦筆、塑纖筆、油切筆等別稱，於2020年通過台灣認證，正式進入國內市場。善纖達是人體類升糖素胜肽-1 (GLP-1) 類似物，利用釀酒酵母 (Saccharomyces cerevisiae) 以重組 DNA 技術培養生產。每支預填式注射筆含有 3 毫升共 18 mg liraglutide。Liraglutide 是一種醯化人類昇糖素類似胜肽 (GLP-1) 類似物，與內源性人類 GLP-1 具有 97% 胺基酸序列同源性。Liraglutide 可結合並活化 GLP-1 受體 (GLP-1R)。昇糖素類似胜肽 (GLP-1) 是食慾和食物攝取的生理性調節因子，但目前尚未完全瞭解確切的作用機轉。動物試驗顯示，周邊施打 liraglutide 會由調節食慾的特定大腦區域吸收，然後專一性活化 GLP-1R，增加關鍵的飽足訊號，降低關鍵的饑餓訊號，進而使體重減輕。

減重筆(善纖達)在甲狀腺疾病的相關性又是如何呢？

根據中文仿單明確標示其禁忌症：禁用於個人或是家族有甲狀腺髓質癌 (Medullary thyroid carcinoma, MTC)病史的病人，以及有第 2 型多發性內分泌腫瘤綜合症病人(Multiple Endocrine Neoplasia syndrome type 2, MEN 2)。第二型又分為A、B兩型。二A型包含甲狀腺髓質瘤、嗜鉻細胞瘤及副甲狀腺增生，二B型則包含有甲狀腺髓質瘤、嗜鉻細胞瘤及神經腫瘤。MEN 2是顯性遺傳，不管是Ａ型或Ｂ型都有很高的機會出現甲狀腺髓質腫瘤及嗜鉻細胞瘤。A型病人可能會合併副甲狀腺功能亢進，而B型的病人易合併神經節細胞瘤而不易有副甲狀腺的問題。其甲狀腺髓質腫瘤是C細胞的腫瘤，受影響的病人發生廣泛的C細胞增生，最後變成兩側性髓質性甲狀腺癌。甲狀腺髓質腫瘤是這類病人最常發生的腫瘤，幾乎所有的病人都會有這樣的異常。

善纖達中文仿單在使用時的特殊警語及注意事項與甲狀腺相關的標示：

(1) 甲狀腺 C 細胞腫瘤的風險：Liraglutide 在臨床相關的暴露量下，會造成雄雌兩性的大鼠與小鼠產生與劑量相關和治療時間相關的甲狀腺 C細胞腫瘤(腺腫瘤和/或癌)。在大鼠與小鼠身上有檢測出惡性甲狀腺 C 細胞腫瘤。由於尚未確立 liraglutide 誘發囓齒類的甲狀腺 C 細胞腫瘤(包括甲狀腺髓質癌 (MTC))與人類的相關性，因此目前並不清楚Saxenda是否會在人體內造成甲狀腺 C 細胞腫瘤。Liraglutide 上市後曾有接受治療的病人發生甲狀腺髓質癌(MTC)的病例，但這些報告的資料並不足以確立或排除 liraglutide 與甲狀腺髓質癌 (MTC)之間的關聯性。應告知病人 liraglutide 治療與甲狀腺髓質癌 (MTC)之間的可能風險，以及甲狀腺腫瘤的症狀(例如：頸部腫塊、吞嚥困難、呼吸困難、聲音持續沙啞)。接受 liraglutide 治療的病人，是否可藉由定期監測血清降鈣素或甲狀腺超音波檢查早期發現 MTC，目前尚無定論。由於血清降鈣素的檢測專一性低，且甲狀腺疾病的背景發生率高，所以這類監測可能增加後續不必要檢查的風險。血清降鈣素顯著升高可能甲狀腺髓質癌 (MTC)的表徵，甲狀腺髓質癌 (MTC)病人的血清降鈣素濃度一般>50ng/L。如果病人的血清降鈣素檢查發現升高，應進一步評估，身體檢查或頸部造影如果發現甲狀腺結節，也應進一步評估。

(2) 甲狀腺疾病：在第二型糖尿病的臨床試驗中，曾報告發生甲狀腺不良事件，例如甲狀腺腫大，尤其是原本有甲狀腺疾病的病人，因此 liraglutide 用於甲狀腺疾病的病人應謹慎。

(3) 乳突狀甲狀腺癌：在善纖達臨床試驗中，接受善纖達治療的 3291 名病人中總計有 8 人(0.2%)發生獨立評估委員會確診之乳突狀甲狀腺癌，接受安慰劑的 1843 人中則無，這些病人中有 4 名的乳突狀甲狀腺癌最大直徑小於 1 公分，且有 4人是治療前發現甲狀腺病灶並接受甲狀腺切除術後在手術檢體中發現。

結論：

善纖達對於在有甲狀腺疾病的病人使用：

(1) 絕對禁忌：個人或家族有甲狀腺髓質癌病史的病人，以及有第 2 型多發性內分泌腫瘤綜合症病人是絕對不可以使用的。

(2) 謹慎使用，請與您的醫師討論：

    (a) 若是原本有第二型糖尿病合併甲狀腺疾病的病人

    (b) 有甲狀腺腫大或甲狀腺結節的病人

    可先評估使用其它雕塑身形的項目(如體雕儀器類、減脂針劑類等)，但若是這類患者在充分瞭解其潜在風險及可後續嚴格監控甲狀腺(包括抽血、超音波及細針穿刺檢查)狀況下可謹慎使用。

消融手術可以治療甲狀腺癌嗎？國際最新指引這樣說

消融手術可以治療甲狀腺癌嗎？國際最新指引這樣說

國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

30歲OL蔡小姐在例行年度公司體檢意外發現右側甲狀腺有一0.6公分結節，隨即轉診到醫院接受超音波檢查，同時發現結節內有微鈣化情形，經由穿刺細胞檢查高度懷疑是「乳突癌」！由於不想在頸部留下疤痕，經人介紹到本院接受經皮超音波導引消融治療，12個月後腫瘤完全消失，蔡小姐對手術結果非常滿意。醫師同時囑咐她仍要定期追蹤。

45歲趙先生多年前曾罹患甲狀腺癌，經過手術及原子碘治療後，最近發現癌細胞復發且位於氣管旁，二次手術傷到喉返神經的機率相當高。後來本院選擇用甲狀腺消融術治療，術後已兩年經檢查癌細胞已完全清除。

甲狀腺結節非常常見，而甲狀腺癌也是內分泌系統最常見的癌症，其中大多數為預後良好的原發性甲狀腺乳突癌。新式的甲狀腺消融術是藉超音波導引將探針伸入甲狀腺，利用交流電原理在針尖形成電迴路後產生離子擾動，再將其動能轉化成熱能來燒除目標物。之前多運用在良性甲狀腺結節，近年也逐漸應用在甲狀腺癌特定族群上，不需全身麻醉以及避免過去傳統手術可能遺留下來的頸部疤痕，甲狀腺癌患者也有機會可以在保留甲狀腺的狀況下接受治療，不需進行全切除而造成終生依賴荷爾蒙藥物。在目前用於良性甲狀腺結節的消融技術中，包括雷射（laser）、射頻（Radiofrequency ablation, RFA）、微波（Microwave ablation, MWA）和高強度聚焦超音波（High-intensity focused ultrasound, HIFU）等。

2021年歐洲甲狀腺協會 (European Thyroid Association, 簡稱ETA）和歐洲心血管和介入放射學會(Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, 簡稱CIRSE）就針對甲狀腺微小癌使用微創治療(包括熱消融)的時機提出臨床指引，建議消融治療可以應用在甲狀腺微小癌一些特定族群上。（表一）

復發甲狀腺癌： 

雖然乳突癌手術治療效果好，但是長期追蹤下來，有些還是會有小的復發病灶，且大部份都是氣管旁或幾顆小的淋巴結局部復發。在處理復發性甲狀腺癌時，因為病人接受過手術，造成手術風險大幅增加，或是病人年邁、身體狀況欠佳，此時只要緩解甲狀腺癌造成的問題就好，而不是治癒甲狀腺癌。射頻消融術因為可以局部麻醉施行且併發症風險較小，可作為處理的方式之一，但是仍然應該以手術為最優先選擇。

原發甲狀腺癌：

原發甲狀腺癌應該以手術為第一優先選擇。但當腫瘤大小小於1公分又稱為甲狀腺微小乳突癌，通常惡性度不高；微小乳突癌的病人選擇先定期追蹤暫時不處理，等到疾病進展再手術，治療效果和立刻手術效果一樣。過去就有研究顯示在10年追蹤期間，80%微小乳突癌的病人，癌症沒有任何進展，根本不需處理或手術。但大多時候患者會對體內有癌細胞這件事感到焦慮，即使是惡性度不高的甲狀腺微小乳突癌，患者最終仍會因心理因素而選擇進行甲狀腺切除。但是傳統甲狀腺全切除，不僅傷口大、恢復期較長，患者還需終生服用甲狀腺素藥物，如未按時服藥可能出現甲狀腺低下問題，導致發胖、新陳代謝緩慢等。

甲狀腺消融術為微創手術，僅需局部麻醉且大約半小時即可完成，甲狀腺微小癌消融治療後，目前觀察術後五年長期追蹤，復發機率不到1 %。國外也有研究表示，在不需切除甲狀腺的情況下，用消融術治療可以有效降低患者焦慮心理。即使將來復發，都還是可以接受傳統治療，而效果一樣好，預後沒有差別。

結論：

無論是復發或原發甲狀腺癌，當然每個患者情形不同，最主要還是要向主治醫師諮詢討論，來形成客製化治療的共識與方針。

（（懶人包））腮腺瘤消融手術

腮腺腫瘤免開刀最新療法

----經皮超音波導引消融治療

國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

劉先生是個老菸槍，大約二年前發現臉頰靠近耳朵下方，出現像痘痘大小凸起物，因為不痛不癢沒有多留意。但不料最近開始變大，甚至出現疼痛，經檢查才發現原來是「腮腺腫瘤」！由於不想在臉部留下疤痕，經人介紹到本院接受經皮超音波導引消融治療，6個月後腫瘤體積成功縮小8成，劉先生對手術結果非常滿意。醫師同時囑咐他要戒菸，以避免再復發。

腮腺的位置

腮腺位在耳朵下方（圖一），又稱耳下腺，是人體中最大的唾液腺，用來分泌大量的唾液到口腔。腮腺是會受到病毒感染，會出現會發炎腫大，就是台語俗稱的豬頭皮。 既然會被病毒感染，腮腺同樣也會長腫瘤，腮腺腫瘤外觀會凸起，但初期沒有症狀也不會疼痛。通常當腮腺腫瘤出現變化時，變大的腫瘤會壓迫周邊的顏面神經導致疼痛。腮腺生理構造被顏面神經分為深葉、淺葉兩部分。顏面神經有五個分支，從上到下分別掌管額頭、眼部、臉頰、嘴角及下巴的肌肉運動，由於被包覆在腮腺中，一旦腮腺出現腫塊或腫瘤，便容易與顏面神經緊密貼合，增加手術風險及難度。

腮腺腫瘤可能癌變惡性有3特徵

腮腺腫瘤大約80%是良性，惡性佔20%。雖然大多數腮腺腫瘤是良性，但良性瘤可能影響顏面美觀。另外有部分屬於混合瘤，有7%的機率會癌變成惡性混合瘤，其它常見的惡性腫瘤有黏液類上皮癌、腺樣囊狀癌及腺細胞癌等，腮腺腫瘤可能癌變惡性會有3大表現特徵：

(1) 耳朵附近的腫塊快速生長 

(2) 按壓腫塊無法移動，皮膚表皮有潰爛 

(3) 顏面神經麻痺、疼痛。 

腫瘤越大會增加手術困難度 

過大的腫瘤也增加手術困難度，顏面神經受傷的風險也會提高，產生嘴角無力流口水、眼睛無法閉合後遺症。腮腺手術是具有難度，原因在於顏面神經從腦幹經過腮腺再分支到臉部肌肉，所以手術時需先分離出顏面神經，可能在剝離腫瘤時傷及神經造成顏面神經麻痺，使單側嘴巴歪斜或眼睛無法閉合（圖二），比例約有5～30%的風險。

華生氏腮腺瘤的免開刀最新療法

腮腺腫瘤最常見的是好發於四十歲以下女性的多形性腺瘤(或稱混合瘤)(pleomorphic adenoma)，此類腫瘤雖占腮腺良性腫瘤的百分之八十，但研究指出若遲遲不處理，會在約十五年後有較大機率病變成惡性腫瘤。第二常見的則是好發於中老年男性及長年抽菸者、BMI指數偏高或代謝症候群患者的華生氏腫瘤(Warthin´s tumor)，這類腫瘤發生惡性病變的機率非常低，通常不必擔心遠端轉移或深層侵犯的問題，所以可以採用新式的腫瘤消融技術治療。經皮超音波導引消融治療是藉超音波導引將消融針伸入腫瘤，利用交流電原理在針尖形成電迴路後產生離子擾動，再將其動能轉化成熱能，以70度溫度破壞腫瘤，讓它被身體慢慢吸收，手術時間約30-50分鐘，而且術後沒有傷口（圖三）。之前此技術多運用在甲狀腺結節，目前也逐漸應用在其他部位良性特定軟組織腫瘤上。

消融治療與傳統手術有何不同？

傳統手術需要全身麻醉，對年紀較長、心臟功能不佳等族群來說並不適合，且若再度復發，二次手術恐需面臨沾黏困境，增加手術傷害到神經的風險，進而出現後遺症。另外傳統手術需要住院3-7天，不僅傷口大、恢復期也較長。消融治療則為微創手術，僅需局部麻醉且大約半小時到一小時即可完成，且可一次同時處理兩側或單側多發性的華生氏腮腺腫瘤。即使將來復發，都還是可以接受消融治療，不會有傳統手術後組織沾黏的問題。（表一）

微創手術可隱藏疤痕同時縮減疤痕長度

除多形性腺瘤和華生氏腫瘤之外，腮腺腫瘤還有可能是淋巴癌、發炎性偽腫瘤及唾液腺結石，醫師必須依照腫塊形態，決定治療方式。切除腫瘤的傳統做法是從耳前經耳下到下顎處，劃出約十到十五公分的S 型傷口，將之切除。而微創手術是從患者耳後切開，將皮膚撐起後，深入切口將腫瘤切割、夾取出來再縫合傷口，可以將傷口縮小到只有四到八公分長，對在乎外表的患者而言，傷口可以藏在頸部髮際線後面是很大的優點（圖四），但頸部有大動脈及血管分布的緣故，因此微創手術並不適用於所有患者，病人還是必須與醫師仔細討論，經由醫師專業判斷來決定手術方式。

提醒

最常見的多形性腺瘤占腮腺良性腫瘤的80%，若不處理會在約十五年後有較大機率病變成惡性腫瘤。第二常見的華生氏腫瘤約佔所有腮腺腫瘤的2%至10%，與吸煙、BMI指數偏高或代謝症候群患者有密切相關性。華生氏瘤有10%可能是兩側或單邊的多發性腫瘤。 因此即使治療完也必須戒菸，以避免容易復發。

老菸槍耳朵下長痘痘，變大又疼痛，原來是「1腫瘤」作祟，不處理恐傷顏面神經 (常春月刊)

腮腺腫瘤 免開刀新式療法經皮超音波導引消融治療(國泰醫訊)

參考文獻：

Evaluation of Outcomes following Radiofrequency Ablation for Treatment of Parotid Tail Warthin Tumors. J Vasc Interv Radiol. 2019 Oct;30(10):1574-1580.

鼾症與睡眠呼吸中止症的消融微創治療

鼾症與睡眠呼吸中止症的消融微創治療

耳鼻喉科 王文弘醫師

45歲張先生因為近年打鼾及白天精神不濟日益加重，他曾在外院接受多項睡眠生理檢查顯示有打鼾與重度睡眠呼吸中止症，由於無法忍受配戴睡眠正壓呼吸器或害怕傳統打呼手術的劇痛及長恢復期，於是前來接受消融插針微創治療，術後睡眠狀況大為改善，追蹤多項睡眠生理檢查顯示每小時中止次數從31.3次改善為4.9次（每小時中止次數小於5即視為無睡眠呼吸中止症）

為了引起人們對睡眠重要性和其對健康影響的關注，最早由世界睡眠醫學協會（WASM, World Association of Sleep Medicine）的世界睡眠日委員會，於2008年發起將每年世界睡眠日活動的日期定在節氣春分前的星期五，所以每年的日期都不太一樣。今年3月18日的世界睡眠日，以「優質睡眠，美麗心靈，樂活世界」（quality sleep, sound mind, happy world）為主軸，向社會大眾傳達睡眠的重要性。

打鼾與睡眠呼吸中止症是現代常見文明病之一，因為肥胖的人口越來越多，也常伴隨睡覺時鼾聲如雷以及睡眠呼吸中止症。 另外長期鼻塞鼻過敏、扁桃腺肥大、上顎懸壅垂與舌頭肥厚肥大等構造問題也會出現。 這是由於睡覺時，位於口腔咽喉部位肌肉的張力放鬆而導致支撐力下降，進而引發上呼吸道通道塌陷狹窄，呼吸氣流流經狹窄的通道時，導致黏膜震動發出鼾聲。嚴重時會因為通道完全阻塞而出現暫時的呼吸中止。 阻塞型睡眠呼吸中止症經由耳鼻喉科醫師進行評估後，會根據個人的阻塞狀況，建議適當的治療方式。口腔咽喉部位狹窄的治療由以前的手術切割骨頭與軟組織或是懸吊方式，進化到使用無線射頻消融、針狀電漿刀(等離子刀)消融微創治療。以下簡介這兩種消融微創治療的原理：

(1) 無線射頻(RF)消融微創治療：

透過電流的作用，使探針尖端在組織中誘發出離子或極性分子振動，此離子或分子的振動會導致探針周圍組織被加熱，使得組織中的蛋白質分子產生熱凝集反應，而這些被破壞的組織經過數周的時間後，會被身體緩慢吸收，使組織體積減少，來達到治療打鼾、睡眠呼吸中止症及頑固性鼻塞。新式的無線電波治療系統最大特色是探頭尖端能以微電腦自動偵測探針周圍組織的電阻變化，並將測知的情形回傳主機能即時地掌握組織中電阻的變化；且經由溫度控制可將手術部位溫度維持在一定的範圍之內，避免像傳統電燒一樣無法控制溫度及能量的釋出。當一般電燒尖端在作用時常產生高達數百至數千度的高溫，被接觸到的組織很快產生碳化反應，組織電阻急遽升高使熱能無法傳到較遠處，作用範圍僅限於電燒尖端接觸部份。

(2) 針狀電漿刀(等離子刀)(coblator probe, plasmaknife)消融微創治療：

利用無線射頻產生的雙極電流，氣化生理食鹽水或是人體組織裡面的離子，促使組織內的分子鍵結斷裂，呈現比液體分子還小的電漿態plasma，進而溶解組織，同時也具有切割、消融與止血的雙重作用模式，讓醫師可以在操作時，利用腳踏板控制隨時切換作用模式，因此手術時間大幅縮短，出血量也較少。因為溫度較低，對周圍鄰近組織傷害程度較小，因此術後疼痛減少，傷口復原期也縮短。對於肥厚的舌頭等這類的黏膜與肌肉軟組織，以類似針灸的插針方式，在經過這種低溫熱效應之後，兩三個月之內，軟組織的體積會縮減萎縮，而達到體積減容(消融)、減少呼吸通道阻塞程度的目的。實際手術時間通常在10~30分鐘左右。可以局部麻醉或是全身麻醉進行。

結論：

老是鼾聲不止、睡不好、越睡越累，可能是睡眠呼吸中止症惹的禍！若配戴正壓呼吸器或口內矯正器很麻煩，部分病患可以考慮手術治療。最新的多層次（同時處理鼻腔、軟顎、懸雍垂及舌部）消融微創治療具有手術時間短，出血量少、術後傷口疼痛大幅降低，恢復期短等優勢，可以提供患者另一項選擇。

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