不只射頻，還有微波！ 甲狀腺結節消融精準治療新趨勢

 不只射頻，還有微波！

甲狀腺結節消融精準治療新趨勢

台北國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

 

過去幾年，熱射頻燒灼良性甲狀腺結節逐漸成為除了傳統甲狀腺手術的另一項選擇，但近幾年國際間以微波消融治療甲狀腺結節的比例逐漸提高，目前已成為治療甲狀腺結節的一股新趨勢。民眾對於微波的印象多停留在加熱食材上，但隨著醫療技術的進步，微波現在也可應用於治療甲狀腺結節。

原理

醫療用的微波其實與微波爐的微波其實是一樣的原理。微波消融在腫瘤治療上至少已發展30年，近年由於技術改良及水冷式器械發展，使得微波消融治療範圍大過射頻消融所能，同時由於治療溫度較高，往往可超過攝氏百度，可治療較完全。微波消融一樣運用探針插入腫瘤區域來進行治療，探針一般較射頻針粗一些，所導入之微波能量為一種高頻率電磁波。微波籠罩範圍中的極性分子，主要為組織中的水分子高速震動，分子摩擦產生高溫，而造成局部凝固性壞死。

 

微波消融優點

1.   射頻消融的優點也幾乎都是微波消融的優點，皮膚上僅留下約0.2公分的傷口，不僅傷口小、手術時間短，術後即能返家，更不用擔心手術消耗病人的體力或影響日常作息。

2.   微波消融在相同治療範圍內能夠累積較大的能量密度，所以一般能做得更快，更大，達成溫度更高，能燒得更完整。而熱射頻治療的溫度約為60℃，若腫瘤位於小血管旁，熱射頻治療的熱能可能被血管中的血液帶走，進而影響燒灼的效率(稱為「熱沉效應」)，使腫瘤不容易清除乾淨，若腫瘤較大，燒灼時間也較微波消融治療來得長，較為耗時。

3.   微波不需要貼片，本身微波天線探針即能完成電流回路，所以減少了貼片的花費及潛在貼片燙傷風險。

 

微波消融限制

1.   如果沒有精密的監控治療過程，微波有時會造成消融範圍過大，周邊血管損傷或針孔周圍皮膚燙傷。

2.   價格來說，微波消融的器材會比一般的射頻消融貴，同時目前也無健保給付。

3.   如同射頻消融一樣，對於懷孕以及植入心臟節律器之病患，微波消融也盡量不建議使用。

 

兩種治療無法完全取代　造就甲狀腺結節精準治療趨勢

對於治療甲狀腺結節，兩者各有利弊，端看病人的腫瘤位置與大小。例如，若腫瘤位置接近氣管或神經，微波消融的溫度太高，恐為氣管或神經帶來風險，此時就應以熱射頻治療為優先。兩種治療方式各有利弊，無法各自被取代，讓精準治療成為未來趨勢，相信日後能造福更多甲狀腺結節病人。

 

結論

總而言之，較大型的甲狀腺結節（>3-4公分）或者是靠近血管旁的甲狀腺結節，我們有微波消融術可選擇來克服過往射頻消融術對中大型甲狀腺結節治療不容易清除乾淨的缺點。處理甲狀腺結節病人，除了要顧及腫瘤治療的完整性，還必須盡力幫病人保存正常甲狀腺功能，精準治療已成為無可抵擋的未來趨勢，惟有透過持續校正與精進醫術，才能幫助病人。

圖：左圖為射頻消融術，電燒的範圍是以電燒針為中心呈現橢圓球型(紅色區域)。右圖為新型的微波消融術，治療範圍呈現球體(紅色區域)，範圍更廣。

莫名怕熱心悸易流汗，竟是甲狀腺亢進！ 新型微波熱消融治療緩症狀

 莫名怕熱心悸易流汗，竟是甲狀腺亢進！

新型微波熱消融治療緩症狀

台北國泰醫院 耳鼻喉科王文弘醫師

 

38歲女性因為莫名怕熱、心悸、易流汗數月，就醫檢查發現甲狀腺功能亢進合併有甲狀腺結節，甲狀腺核醫掃描診斷為自主功能性甲狀腺結節，口服藥物治療一年半仍未改善。因對放射碘治療輻射疑慮以及擔心傳統手術風險、頸部疤痕，經醫師評估使用新型微波消融治療9個月後，結節體積明顯小71.8%，目前甲狀腺功能恢復正常，怕熱、心悸、易流汗等症狀皆已緩解，持續門診追蹤中。

甲狀腺是掌控我們身體代謝的超級明星。當任何原因造成體內甲狀腺荷爾蒙增加，呈現甲狀腺功能亢進症狀，即稱為毒性甲狀腺腫（Toxic Goiter），是很常見的內分泌疾病。常見心悸、易流汗、食慾增加、體重減輕、失眠、手抖、月經異常、排便次數增加等症狀。最常見原因有下列兩種：

（1）瀰漫性毒性甲狀腺腫（Diffuse Toxic Goiter）：又稱葛瑞夫茲氏症（Graves），是一種自體免疫疾病，主因為甲促素受器抗體刺激甲狀腺製造過量的荷爾蒙，為甲狀腺功能亢進最常見的原因。核醫掃描(Tc-99m)檢查呈現均勻增強。

（2）毒性結節性甲狀腺腫（Toxic Nodular Goiter）:又稱自主功能性甲狀腺結節、繼發性甲亢、或Plummer病，約佔甲亢的10_30%。甲促素受器抗體正常，核醫掃描檢查呈現高功能處核素聚集，呈熱結節，其餘區域因受負反饋抑制而成冷結節(圖1)。這種熱結節性甲狀腺腫也是目前新式熱消融治療主要適用對象。

甲亢治療方式主要分為藥物治療、放射碘治療、手術治療、熱消融治療（表1），其中熱消融治療又分為射頻(電燒)和微波消融兩種，過去針對甲狀腺結節主要以射頻熱消融術，將腫瘤加熱到高溫，殺死腫瘤細胞，但是電燒的範圍是以電燒針為中心呈現橢圓球型，如果腫瘤比較大，往往需要更多次射頻熱消融。同時在治療過程中有「熱沉效應」，也就是腫瘤靠近腺體內血管時，因血流速度很快，會把熱度帶走，造成接近血管部分消融不完整，使得治療效果不佳。而新型的「微波消融術」，與傳統電燒相比，治療範圍呈現球體，在相同治療範圍內能夠累積較大的能量密度，所以一般能做得更快，更大，達成溫度更高範圍更廣（圖2）。另外，微波不需要貼片，本身微波天線探針即能完成電流迴路，減少了潛在貼片燙傷風險。

總之，現今甲亢治療方式多元，醫師會視個別情況與病患討論最佳的治療方式。

 

表1：甲狀腺功能亢進治療方式

治療方式	藥物治療	放射碘治療	手術治療	熱消融治療
				射頻消融 （電燒）	微波消融
原理	口服抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺素製造。	服用放射性碘後聚集到甲狀腺內造成腺體破壞。	切除部分甲狀腺以減少荷爾蒙產量。	射頻波交流電使離子和極性大分子摩擦發熱以殺滅腫瘤細胞。	高頻率電磁波中極性分子高速震動摩擦產生高溫造成凝固性壞死。
治療時間	通常需1-2年。	一般治療後3-4個月內見效。	一次性手術。	須等待3-12個月腫瘤逐漸萎縮。	須等待3-12個月腫瘤逐漸萎縮。
優點	有機會治癒緩解。	治療方式簡單。	快速控制病情。	頸部無疤、不需住院、局部麻醉。	頸部無疤、不需住院、局部麻醉。
缺點	1.停藥後大約有一半的病患會復發。 2.藥物副作用如皮膚癢、白血球低下和肝功能異常。	1.有時導致永久性甲狀腺功能低下。 2.若6個月後還未恢復正常，需考慮做第二次。	1.有時導致永久性甲狀腺功能低下。 2.手術及麻醉風險。 3.手術疤痕。	1.大結節可能需要多次治療。 2.熱沈效應。	大結節可能需要多次治療。
費用	健保給付	健保給付	健保給付，如使用神經監測器等耗材需自費	健保不給付，需自費	健保不給付，需自費

製表：王文弘醫師

 

圖1：甲狀腺核醫掃描檢查呈現高功能處核素聚集，呈熱結節

 

 

圖2：左圖為射頻消融術，電燒的範圍是以電燒針為中心呈現橢圓球型(紅色區域)。右圖為新型的微波消融術，治療範圍呈現球體(紅色區域)，範圍更廣。

秋冬季節來臨，做好耳鼻喉6大疾病保衛戰

秋冬季節來臨，做好耳鼻喉6大疾病保衛戰

台北國泰醫院 耳鼻喉科王文弘醫師

 

20多歲的OL張小姐近期為了趕公司年終報告，連續熬夜三天，不料一起床突然暈眩發作，左耳幾乎沒聽到，原以為只是耳鳴，經過半天聽力依舊未恢復，就診才發現是「突發性耳聾」，幸好及時發現治療，才挽回聽力。

時節邁入秋冬交替之際，日夜溫差變大，加上寒冷會刺激人體、引起血管收縮，使血液壁的阻力逐漸增加，血流速度減慢，同時流感病毒、輪狀病毒、諾羅病毒等也開始蠢蠢欲動。在此季節最常會出現的耳鼻喉疾病包括下列六種：

耳	眩暈症
	突發性耳聾
鼻	鼻出血
	過敏性鼻炎
喉	亞急性甲狀腺炎
	深頸部感染

(1)     眩暈症

發生原因：週邊前庭平衡功能障礙、腦部循環障礙、退化疾病或腫瘤。

好發年齡：約20至50歲之間。 

常見症狀：突然感覺周圍環境晃動旋轉，嚴重者更合併噁心、嘔吐等症狀。

治療方式：藥物治療為主，前庭功能復健為輔。

預防方法：控制潛在高血壓、高脂血症、動脈硬化症或糖尿病等，維持正常作息、均衡飲食、多運動。

(2)     突發性耳聾

發生原因：病毒感染。

好發年齡：60歲以上長者居多，近年也常出現在中年人。

常見症狀：耳鳴、耳悶塞感、眩暈、單側聽覺突然喪失。

治療方式：類固醇治療為主，可搭配高壓氧治療。

預防方法：增強免疫力，維持正常作息、均衡飲食、多運動。

(3)     鼻出血

發生原因：鼻部炎症、乾燥性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤。

好發年齡：10歲以下孩童或有高血壓的成年人。

常見症狀：凌晨突然鼻腔滲血。

治療方式：壓迫止血，冰敷。

預防方法：戒除挖鼻子不良習慣。避免冷空氣直接接觸鼻子。不要吃燥熱、刺激、辛辣、煎炸食品。控制血壓。

(4)     過敏性鼻炎

發生原因：人體免疫系統過度對外界物質刺激（例如環境冷熱溫差過大、塵璊、花粉）產生免疫反應所致。

好發年齡：可發生於任何年齡層。

常見症狀：鼻塞、鼻炎、眼睛發癢、充血等。

治療方式：口服藥物及鼻噴劑治療，養成良好生活習慣。

預防方法：少吃花生、蛋白質或類蛋白食物。多吃魚油、十字花科食物（花椰菜、甘藍、大白菜等）。外出時應保暖及配戴口罩。

(5)     亞急性甲狀腺炎

發生原因：可能與病毒感染後造成自體免疫反應攻擊甲狀腺濾泡有關。

好發年齡：30-50歲成人，女性的發生率較高。

常見症狀：前頸部位腫大疼痛、發燒、心悸、倦怠等症狀。病程可達數個月甚至更久。

治療方式：以藥物為主，症狀較輕用普拿疼止痛即可，症狀較嚴重者，需服用到非類固醇抗發炎藥來緩解疼痛。使用類固醇可迅速改善症狀。

預防方法：若出現持續喉嚨痛及發燒，但沒有其他如咳嗽、流鼻水等感冒症狀，應考慮是否有亞急性甲狀腺炎的可能。

(6)   深頸部感染

發生原因：小朋友多因上呼道感染　成人則以齒源性感染為大宗

好發年齡：各年齡層皆有可能發生，但免疫力較差者，如老年人、糖尿病者、腎臟病者和愛滋病者屬於高危險族群

常見症狀：吞嚥困難與頸部腫脹為主。

治療方式：以抗生素為主，若48小時無明顯改善或症狀持續惡化，需做膿瘍清創引流手術。

預防方法：感冒應完成一個療程治療而非擅自停藥。免疫力低下的族群（糖尿病、慢性腎臟病等病人）應及早治療蛀牙及牙周病等毛病。

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甲狀腺藥物的孕婦危險性分級

 甲狀腺藥物的孕婦危險性分級

台北國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

(1) 甲狀腺功能低下及甲狀腺激素抑制療法藥物：

Eltroxin 50mcg(昂特欣)以及Thyroid-S(活甲錠)100ug

學名：Levothyroxine sodium

孕婦危險性分級：A 級。對懷孕第一期（前三個月）之孕婦的對照研究試驗中，顯示該藥物對胎兒無害，且無証據顯示對懷孕後三期產生險性。Levothyroxine屬於左旋的thyroxine，而thyroxine本來就是人體會自行分泌的甲狀腺素，加上藥物本身不太容易通過胎盤，只要適量使用，基本上安全性是較高的。

(2) 甲狀腺功能亢進藥物：

Polupi 或Procil 50mg (Propylthiouracil, PTU，僕樂彼錠)以及Lica 5mg (methimazole, MMI，利甲錠)或其衍生物Carbimazole, Newmazole（紐甲舒錠）

孕婦危險性分級：D 級。在對照的人體研究試驗中顯示該藥物對胚胎有不良影響，若此藥能帶來之效益遠超過其它藥物的使用，因此即使在其危險性的存在下，仍可接受此藥物用於懷孕婦女上。

在治療懷孕第一期的甲狀腺功能亢進，美 國 食 品 和 藥 物 管 理 局 (Food and Drug Administratiom, FDA)建議 PTU 作為第一線藥物使用，因為 MMI 可能與懷孕第一期，器官形成過程中所發生的胚胎先天性異常有關。MMI 10 mg 大約等於 PTU 的 100-150 mg。FDA分析報告表示，PTU 可能與極少的嚴重肝臟毒性相關聯。因此，建議臨床醫生在懷孕第一期結束後將患者的治療由 PTU 改為 MMI。

口訣：

甲減藥較安全

甲亢藥需小心

先P(TU)後M(MI)要記得

附註：

1979 年，FDA 根據動物實驗和臨床用藥經驗對胎兒致畸相關的影響，建立了五級風險分類法，將藥物分為 A、B、C、D、X 五類，協助醫生為孕婦提供安全的藥物處方。 

後來FDA希望懷孕/哺乳期女性及相關醫療人員能夠更加及時、有效地獲得最新的藥品資訊，以指導懷孕期處方決策，於 2015 年 6 月 30 日FDA 制定新的懷孕/哺乳期用藥規則正式生效。 新規定要求藥商需在其藥品仿單中提供孕婦、胎兒及哺乳期嬰兒更多的有效資訊，包括藥物是否泌入乳汁、是否影響嬰兒等。所以美國FDA從2015年後，就已經取消這種五級風險分類方式，而是改成跟仿單一樣，用文字描敍個別藥物可能導致的風險，現在其實已經沒有ABCDX這種藥物分類。

 懷孕時發現罹患甲狀腺癌該怎麼辦？

懷孕時可以接受甲狀腺消融手術嗎？

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懷孕時發現罹患甲狀腺癌該怎麼辦？

 懷孕時發現罹患甲狀腺癌該怎麼辦？

台北國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

根據衛福部國健署108年癌症登記報告指出，台灣每10萬名女性中就有3,582人患有甲狀腺癌，已成為女性的第4大癌症，知名藝人李明依、銀霞、寶媽（王美華）、方季惟、演出《寄生上流》的韓國女星朴素丹及曾演過《真愛找麻煩》、《真愛趁現在》等偶像劇的女星林欣霈等人，都是甲狀腺癌患者。甲狀腺癌女性發生率是男性3倍，好發高峰期是35到55歲，但是各個年齡層皆可以發生。甲狀腺疾病之所以偏愛女性的原因，與女性的心理性格、生理及遺傳特徵等，都有一定的關係。甲狀腺癌依病理診斷不同，疾病的發展及預後也會有所差異。而根據細胞的分化程度，甲狀腺癌可分為乳突癌（Papillary Thyroid Carcinoma）、濾泡癌（Follicular Carcinoma）、髓質癌（Medullary Carcinoma）、未分化癌（Anaplastic Carcinoma）等類型。大部分罹患乳突癌或濾泡癌（這兩種癌通稱為分化型甲狀腺癌）的患者，第一到第三期的十年存活率約90%至95%，第四期十年存活率約50%。若屬髓質癌，第一、第二期的五年存活率約90%到95%，第三期的五年存活率約80%，第四期五年存活率約25%。要是確診未分化癌，五年存活率僅約5%。

懷孕會促進甲狀腺癌生長嗎？

有部分資料顯示懷孕期間，甲狀腺結節和腫瘤有可能出現生長。因為學理上，懷孕期間，女性體內許多激素如人促絨毛膜性腺激素（hCG全名為Human chorionic gonadotropin，是由發育中的胎盤製造的一種醣蛋白激素）、雌激素（estrogen又稱動情素）的升高，可能與甲狀腺結節與腫瘤生長有關。但病例樣本更大的一些研究均顯示，懷孕期甲狀腺癌進展不明顯，其術後復發率亦未明顯增高。同時，55歲以下女性在患甲狀腺癌時，絕大部分預後較好。因此可以認為，懷孕對絕大部分甲狀腺癌患者的預後影響不大。

懷孕期間的甲狀腺癌需要立即手術嗎？

懷孕期進行甲狀腺手術，可能引起孕婦發生甲狀腺功能低下和副甲狀腺損傷，對胎兒發育不利，而且手術還可能增加早產、流產風險。懷孕期間可接受沒有輻射暴露風險的甲狀腺超音波合併細針穿刺細胞檢查（甲狀腺結節穿刺對於懷孕本身不會增加額外的風險），根據檢查結果可分成下列3腫情況：

(1) 如果發現的是非侵襲性分化型甲狀腺癌(包含乳突癌、濾泡癌兩種約占所有甲狀腺癌的90%，預後一般很好)，因為研究證實，懷孕期間發現甲狀腺癌，其預後與未懷孕發現甲狀腺癌的女性相比，並沒有差異[1]。因此懷孕期間分化型甲狀腺癌的手術可以選擇延遲到產後進行。對於暫不手術的這些患者；每3個月以超音波監測腫瘤增長速度；並對TSH偏高的患者給予甲狀腺激素抑制療法，治療目標是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L。

(2) 如果分化型甲狀腺癌在懷孕前半期(24周前)明顯增大(體積增加50%，或二維直徑增加20%)，或者發生淋巴結轉移，可考慮在懷孕中期(也就是第12-24周)進行手術治療[2]。（主要考慮到懷孕早期手術可能導致流產，懷孕晚期手術可能導致早產，懷孕中期對母體和胎兒不良影響相對較小）

(3) 如果發現的是晚期分化型甲狀腺癌（如局部明顯侵犯或出現遠處轉移）、或細胞學顯示髓質癌或未分化癌，可考慮在懷孕中期進行手術治療。

甲狀腺核醫掃描和治療在懷孕期間都是禁止的。

結論

懷孕期發現甲狀腺癌，可根據癌症的分化風險分級來判斷：

1.低風險(非侵襲性分化型)、懷孕中晚期發現的甲狀腺癌，可延遲至產後手術。此時每3個月以超音波監測腫瘤增長速度；並對TSH偏高的患者給予口服甲狀腺激素抑制療法。

2.高風險(晚期或明顯增大分化型以及髓狀癌或未分化癌)、懷孕早期的甲狀腺癌，可考慮在懷孕中期手術。

參考文獻

[1] Yasmeen S, Cress R, Romano P S, et al. Thyroid cancer in pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2005, 91(1): 15-20.

[2] Alexander E K, Pearce E N, Brent G A, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid, 2017, 27(3): 315-389.

 懷孕時可以接受甲狀腺消融手術嗎？

甲狀腺藥物的孕婦危險性分級

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