一個重要卻常被忽略的甲狀腺疾病--
橋本氏甲狀腺炎（橋本氏症, 橋本病）
台北國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師
一位40歲女性，因為疲倦、怕冷、便祕以及體重上升之症狀，外院理學檢查發現甲狀腺腫大合併4公分結節，所以轉至本 科門診評估。抽血檢查顯示病人的游離四碘甲狀腺素(free T4)降低，而促甲狀腺素(thyroid-stimulating hormone, TSH)上升，甲狀腺球蛋白抗體(anti-Tg, thyroglobulin antibody)及甲狀腺過氧化酶抗體(anti-TPO, thyroid peroxidase antibody)均高於正常值，符合橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis)合併甲狀腺功能低下。經射頻消融手術治療結節後，後續給予甲狀腺素補充及調整飲食習慣後，病人症狀大幅改善。
甲狀腺分泌甲狀腺素不足所導致的疾病即稱為甲狀腺功能低下。在台灣，最常見的原因為慢性自體免疫甲狀腺炎（即橋本氏甲狀腺炎），其次為甲狀腺切除術後和經過放射碘治療的病人。甲狀腺功能不足的症狀包含：疲倦、無力、怕冷、便祕、體重增加、頭髮粗糙且容易掉落、記憶力變差、反應變慢、月經不規則、心跳減緩等。橋本氏甲狀腺炎是40歲至61歲之間的女性容易得到的疾病。在顯微鏡下，可見正常的甲狀腺濾泡被淋巴組織取代，日本學者橋本策首次將它稱為「淋巴瘤性甲狀腺腫」。因此後來這種疾病也就被稱為橋本氏甲狀腺炎。
診斷
目前可以利用測定血中甲狀腺抗體存在與否來幫助診斷。不過，出現抗體並非就一定是橋本氏甲狀腺炎，例如葛瑞夫茲氏病、亞急性甲狀腺炎等，都可以有抗體的存在。但沒有甲狀腺抗體，則不太可能是橋本氏甲狀腺炎。甲狀腺超音波檢查也可以幫助診斷。可以觀察到瀰漫性腫大和低回音。有的也會伴隨結節。
在飲食方面，與地方性甲狀腺腫不同的是，地方性甲狀腺腫需補充碘，但橋本氏甲狀腺炎宜避免吃碘。
橋本氏甲狀腺炎的5 個階段
橋本氏症的特點是甲狀腺發炎和甲狀腺抗體升高。一旦被診斷出患有橋本氏症，同時罹患其他自身免疫性疾病的風險就更大。如果在出現甲狀腺功能低下之前就被診斷出患有橋本氏症，那麼就有機會確定免疫系統攻擊甲狀腺的根本原因。這就是為什麼早期診斷如此重要。要早期診斷就要先瞭解橋本氏症的病程進展，才能在不同階段採取適當的處理方式。在 2014 年的一篇文章中，荷蘭Wiersinga醫師等人(參考文獻1)闡述自體免疫性甲狀腺疾病 (AITD) 是一種多因素疾病，對甲狀腺抗原耐受性的破壞可導致甲狀腺自體免疫，這可能發生在具有錯誤基因和暴露於錯誤環境的人身上。甲狀腺基因（TG、TSHR）和免疫調節基因（HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、FCRL3、IL2RA、FOXP3）的多態性將導致 AITD 的發生率約佔 70%，而環境暴露（如碘、吸煙、感染、胎次）則佔剩下的 30%。美國Izabella Wentz博士(參考文獻2)將其完整闡述病程並推廣以功能醫學為基礎早期介入治療，以下分別說明各階段的進程變化：
表：橋本氏甲狀腺炎的五個階段
病 程 | 甲狀腺抗體 | TSH | Free T3 / Free T4 | ||
第 1 階段 | 遺傳易感性（Genetic Predisposition） | 只有遺傳傾向，沒有任何症狀表現。 | 無 | 正常 | 正常 |
第 2 階段 | 甲狀腺的免疫細胞浸潤（Immune Cell Infiltration of the Thyroid Gland） | 甲狀腺自身免疫攻擊的開始。甲狀腺中淋巴細胞過多，開始攻擊健康的甲狀腺組織。 | 80-90% 可能升高 | 正常 | 正常 |
第 3 階段 | 亞臨床甲狀腺功能減退症（Subclinical Hypothyroidism） | 開始出現更多症狀。TSH 升高會導致甲狀腺炎症。 | 可能高於第 2 階段 | 升高 | 正常 |
第 4 階段 | 明顯的甲狀腺功能減退（Overt Hypothyroidism） | 開始出現甲狀腺功能衰竭。甲狀腺將被破壞到無法再製造自己的甲狀腺素的程度。這是被診斷出橋本氏症最常見的階段。 | 可能高於第 3 階段 | 升高 | 下降 |
第 5 階段 | 進展為其他自身免疫性疾病（Progression to Other Autoimmune Disorders） | 隨著免疫系統繼續失衡，更容易罹患其他自體免疫性疾病，如第 1 型糖尿病、乳糜瀉、牛皮癬、乾燥症、類風濕性關節炎、狼瘡、多發性硬化症、白癜風、惡性貧血等。 | 升高 | 升高 | 下降 |
註1：甲狀腺抗體：包括甲狀腺球蛋白抗體(TG 抗體)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO 抗體) 或兩者兼有。而抗體力價較高的，甲狀腺機能低下的機會較多。
註2：血清反應陰性橋本氏症：是指血液測量不到甲狀腺抗體，但患者的甲狀腺上仍會出現橋本氏症在超音波檢查中所見的低迴聲模式。他們也會有甲狀腺自體免疫（thyroid autoimmunity）。是橋本氏症的一種侵襲性較低的形式，但仍可能發展成甲狀腺功能低下，甚至進展到其他自身免疫性疾病，而這些疾病可能有也可能沒有各自的陽性抗體血液標誌物（如血清陰性類風濕病關節炎）。
第 1 階段：遺傳易感性（Stage 1: Genetic Predisposition）
只有橋本氏症的遺傳傾向，沒有任何症狀表現。甲狀腺功能仍處於最佳狀態。沒有任何甲狀腺抗體，有正常的 TSH 和 T4/T3 激素。甲狀腺不會發生任何變化。
第 2 階段：甲狀腺的免疫細胞浸潤（Immune Cell Infiltration of the Thyroid Gland）
這個階段可能會持續數十年，甲狀腺自身免疫攻擊開始。甲狀腺中淋巴細胞過多，開始攻擊健康的甲狀腺組織。此時患者可能會出現焦慮、疲勞、流產/不孕、情緒波動、體重過重或體重減輕症狀。然而在這個階段，大多數患者沒有被診斷出患有橋本氏症。人們可能會被誤診患有焦慮症或抑鬱症。在橋本氏病的早期階段，一個人的甲狀腺抗體通常會升高。當分別在血液、甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體中檢測時，高達 80-90% 的人可能會顯示甲狀腺抗體升高。然而，有些人的血液中可能永遠不會出現甲狀腺抗體。 TSH、游離 T3 和游離 T4 是正常的。
第 3 階段：亞臨床甲狀腺功能減退症（Subclinical Hypothyroidism）
在這個階段，血液中TSH可能略有升高（3-10 mU/L），游離T3和游離T4正常。甲狀腺抗體可能甚至高於第 2 階段，因為 TSH 的增加會增加甲狀腺的炎症。然而，有些人將繼續呈抗體陰性。
在傳統醫學，這個階段在治療方面是有爭議的。有研究顯示，在此階段添加小劑量的甲狀腺藥物以降低 TSH 可以讓甲狀腺抗體減少，並且改善症狀。大多數功能醫學醫生通常會在此階段推薦甲狀腺素治療。
第 4 階段：明顯的甲狀腺功能減退（Overt Hypothyroidism）
在這個階段已經開始出現甲狀腺功能衰竭。甲狀腺將被破壞到無法再製造自己的甲狀腺素的程度。此時 TSH 升高，游離 T3 和游離 T4 較低。甲狀腺抗體可能甚至比之前的階段還要高。這是被診斷出橋本氏症的最常見階段。這也是需要甲狀腺藥物來預防嚴重健康後果的階段。
第 5 階段：進展為其他自身免疫性疾病（Progression to Other Autoimmune Disorders）
隨著免疫系統繼續失衡，它可能會發現額外的腺體和身體組織進行攻擊，例如乳糜瀉中的小腸、乾燥病中的唾液和淚腺以及類風濕關節炎中的關節。如果甲狀腺功能沒有透過藥物得到很好的控制，持續發生甲狀腺功能亢進/甲狀腺功能減退，或者患有甲狀腺腫大、格雷夫斯病、甲狀腺結節或甲狀腺癌，一些醫生可能會建議手術切除甲狀腺。只要甲狀腺沒有被完全破壞、或手術切除或曾用碘治療，有研究顯示透過低能量雷射治療（low-level laser therapy）等方法仍有一些希望恢復功能。(參考文獻3)
(相關文章：低能量雷射療法(Low-Level Laser Therapy, LLLT)在甲狀腺疾病的應用)
結論
黃帝內經素問篇《四氣調神大論》：
是故聖人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也。夫病已成而後藥之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬭而鑄錐，不亦晚乎？
醫師的角色應該不只是治病，而是引導大眾由飲食及生活作息中正確養生之道來預防疾病的發生。橋本氏甲狀腺炎就是最好的例子，理想情況下，患者應該在第 2 階段期間得到確診，但目前被診斷出橋本氏症的最常見階段卻是已經在第 4 階段。現在可以透過：
- 甲狀腺抗體的抽血檢測，包括甲狀腺球蛋白抗體(TG 抗體)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO 抗體)。
- 甲狀腺功能的抽血檢測，包括促甲狀腺激素(TSH)、游離 T3 和游離 T4。
- 甲狀腺超音波檢查，必要時同時施作細胞學細針穿刺檢查。
一旦早期確診，儘早改變飲食方式和服用甲狀腺素便能阻止和逆轉病情的發展，並消除相關的症狀，重拾健康的生活。
註：
(1) 一般來說，「促甲狀腺素TSH」正常值範圍多落在0.4 ~ 5 IU/mL之間。
(2) 如果「促甲狀腺素TSH」介於5到10 IU/mL屬於 “偏高”，若同時合併有下列情形，建議要補充甲狀腺素：
- 如果有其他的證據指出是有狀況的(心跳慢、便秘、怕冷、體重增加等症狀)。
- 習慣性流產的患者。
- 長期存在anti-TPO抗體者(進展至甲狀腺機能低下症的可能性較高)。
(3)「促甲狀腺素TSH」大於10 IU/mL叫做”過高”，代表甲狀腺更明顯的失能，毫無疑問需要接受甲狀腺素治療。
參考文獻
1. Wiersinga WM. Thyroid autoimmunity. Endocr Dev. 2014;26:139- 157.
2. The 5 Stages of Hashimoto’s Thyroiditis. Medically reviewed and written by Izabella Wentz, PharmD, FASCP. (https://thyroidpharmacist.com/articles/5-stages-hashimotos-thyroiditis/)
3. Höfling DB, Chavantes MC, Juliano AG, et al. Assessment of the effects of low-level laser therapy on the thyroid vascularization of patients with autoimmune hypothyroidism by color Doppler ultrasound. ISRN Endocrinol. 2012;2012:126720.
4. 郝立智，林亞璇，奚明德，張乃文，吳明瑞，顧長生，李尹暘，王志龍，楊純宜：甲狀腺機能異常的診斷和治療新進展。內科學誌 2017：28：352-365
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