甲狀腺藥物的孕婦危險性分級

 甲狀腺藥物的孕婦危險性分級

台北國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

(1) 甲狀腺功能低下及甲狀腺激素抑制療法藥物：

Eltroxin 50mcg(昂特欣)以及Thyroid-S(活甲錠)100ug

學名：Levothyroxine sodium

孕婦危險性分級：A 級。對懷孕第一期（前三個月）之孕婦的對照研究試驗中，顯示該藥物對胎兒無害，且無証據顯示對懷孕後三期產生險性。Levothyroxine屬於左旋的thyroxine，而thyroxine本來就是人體會自行分泌的甲狀腺素，加上藥物本身不太容易通過胎盤，只要適量使用，基本上安全性是較高的。

(2) 甲狀腺功能亢進藥物：

Polupi 或Procil 50mg (Propylthiouracil, PTU，僕樂彼錠)以及Lica 5mg (methimazole, MMI，利甲錠)或其衍生物Carbimazole, Newmazole（紐甲舒錠）

孕婦危險性分級：D 級。在對照的人體研究試驗中顯示該藥物對胚胎有不良影響，若此藥能帶來之效益遠超過其它藥物的使用，因此即使在其危險性的存在下，仍可接受此藥物用於懷孕婦女上。

在治療懷孕第一期的甲狀腺功能亢進，美 國 食 品 和 藥 物 管 理 局 (Food and Drug Administratiom, FDA)建議 PTU 作為第一線藥物使用，因為 MMI 可能與懷孕第一期，器官形成過程中所發生的胚胎先天性異常有關。MMI 10 mg 大約等於 PTU 的 100-150 mg。FDA分析報告表示，PTU 可能與極少的嚴重肝臟毒性相關聯。因此，建議臨床醫生在懷孕第一期結束後將患者的治療由 PTU 改為 MMI。

口訣：

甲減藥較安全

甲亢藥需小心

先P(TU)後M(MI)要記得

附註：

1979 年，FDA 根據動物實驗和臨床用藥經驗對胎兒致畸相關的影響，建立了五級風險分類法，將藥物分為 A、B、C、D、X 五類，協助醫生為孕婦提供安全的藥物處方。 

後來FDA希望懷孕/哺乳期女性及相關醫療人員能夠更加及時、有效地獲得最新的藥品資訊，以指導懷孕期處方決策，於 2015 年 6 月 30 日FDA 制定新的懷孕/哺乳期用藥規則正式生效。 新規定要求藥商需在其藥品仿單中提供孕婦、胎兒及哺乳期嬰兒更多的有效資訊，包括藥物是否泌入乳汁、是否影響嬰兒等。所以美國FDA從2015年後，就已經取消這種五級風險分類方式，而是改成跟仿單一樣，用文字描敍個別藥物可能導致的風險，現在其實已經沒有ABCDX這種藥物分類。

 懷孕時發現罹患甲狀腺癌該怎麼辦？

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懷孕時發現罹患甲狀腺癌該怎麼辦？

 懷孕時發現罹患甲狀腺癌該怎麼辦？

台北國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

根據衛福部國健署108年癌症登記報告指出，台灣每10萬名女性中就有3,582人患有甲狀腺癌，已成為女性的第4大癌症，知名藝人李明依、銀霞、寶媽（王美華）、方季惟、演出《寄生上流》的韓國女星朴素丹及曾演過《真愛找麻煩》、《真愛趁現在》等偶像劇的女星林欣霈等人，都是甲狀腺癌患者。甲狀腺癌女性發生率是男性3倍，好發高峰期是35到55歲，但是各個年齡層皆可以發生。甲狀腺疾病之所以偏愛女性的原因，與女性的心理性格、生理及遺傳特徵等，都有一定的關係。甲狀腺癌依病理診斷不同，疾病的發展及預後也會有所差異。而根據細胞的分化程度，甲狀腺癌可分為乳突癌（Papillary Thyroid Carcinoma）、濾泡癌（Follicular Carcinoma）、髓質癌（Medullary Carcinoma）、未分化癌（Anaplastic Carcinoma）等類型。大部分罹患乳突癌或濾泡癌（這兩種癌通稱為分化型甲狀腺癌）的患者，第一到第三期的十年存活率約90%至95%，第四期十年存活率約50%。若屬髓質癌，第一、第二期的五年存活率約90%到95%，第三期的五年存活率約80%，第四期五年存活率約25%。要是確診未分化癌，五年存活率僅約5%。

懷孕會促進甲狀腺癌生長嗎？

有部分資料顯示懷孕期間，甲狀腺結節和腫瘤有可能出現生長。因為學理上，懷孕期間，女性體內許多激素如人促絨毛膜性腺激素（hCG全名為Human chorionic gonadotropin，是由發育中的胎盤製造的一種醣蛋白激素）、雌激素（estrogen又稱動情素）的升高，可能與甲狀腺結節與腫瘤生長有關。但病例樣本更大的一些研究均顯示，懷孕期甲狀腺癌進展不明顯，其術後復發率亦未明顯增高。同時，55歲以下女性在患甲狀腺癌時，絕大部分預後較好。因此可以認為，懷孕對絕大部分甲狀腺癌患者的預後影響不大。

懷孕期間的甲狀腺癌需要立即手術嗎？

懷孕期進行甲狀腺手術，可能引起孕婦發生甲狀腺功能低下和副甲狀腺損傷，對胎兒發育不利，而且手術還可能增加早產、流產風險。懷孕期間可接受沒有輻射暴露風險的甲狀腺超音波合併細針穿刺細胞檢查（甲狀腺結節穿刺對於懷孕本身不會增加額外的風險），根據檢查結果可分成下列3腫情況：

(1) 如果發現的是非侵襲性分化型甲狀腺癌(包含乳突癌、濾泡癌兩種約占所有甲狀腺癌的90%，預後一般很好)，因為研究證實，懷孕期間發現甲狀腺癌，其預後與未懷孕發現甲狀腺癌的女性相比，並沒有差異[1]。因此懷孕期間分化型甲狀腺癌的手術可以選擇延遲到產後進行。對於暫不手術的這些患者；每3個月以超音波監測腫瘤增長速度；並對TSH偏高的患者給予甲狀腺激素抑制療法，治療目標是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L。

(2) 如果分化型甲狀腺癌在懷孕前半期(24周前)明顯增大(體積增加50%，或二維直徑增加20%)，或者發生淋巴結轉移，可考慮在懷孕中期(也就是第12-24周)進行手術治療[2]。（主要考慮到懷孕早期手術可能導致流產，懷孕晚期手術可能導致早產，懷孕中期對母體和胎兒不良影響相對較小）

(3) 如果發現的是晚期分化型甲狀腺癌（如局部明顯侵犯或出現遠處轉移）、或細胞學顯示髓質癌或未分化癌，可考慮在懷孕中期進行手術治療。

甲狀腺核醫掃描和治療在懷孕期間都是禁止的。

結論

懷孕期發現甲狀腺癌，可根據癌症的分化風險分級來判斷：

1.低風險(非侵襲性分化型)、懷孕中晚期發現的甲狀腺癌，可延遲至產後手術。此時每3個月以超音波監測腫瘤增長速度；並對TSH偏高的患者給予口服甲狀腺激素抑制療法。

2.高風險(晚期或明顯增大分化型以及髓狀癌或未分化癌)、懷孕早期的甲狀腺癌，可考慮在懷孕中期手術。

參考文獻

[1] Yasmeen S, Cress R, Romano P S, et al. Thyroid cancer in pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2005, 91(1): 15-20.

[2] Alexander E K, Pearce E N, Brent G A, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid, 2017, 27(3): 315-389.

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一張表格讓您看懂甲狀腺腫大、結節、囊腫和甲狀腺癌差別在哪？

甲狀腺腫瘤分類	甲狀腺腫大 （瀰漫性）	甲狀腺結節 （單一或多個結節）			甲狀腺癌
次分類		實心 （固體）	混合性 （固體合併液體）	囊腫 （液體、水泡）
首要評估	甲狀腺功能 (亢進或低下)	細針穿刺細胞檢查	細針穿刺細胞檢查	囊腫抽吸	細針穿刺細胞檢查
治療選擇	1.藥物治療 2.消融治療 3.手術治療	1.消融治療 2.手術治療	1.酒精注射 2.消融治療 3.雞尾酒療法 4.手術治療	1.酒精注射 2.消融治療 3.雞尾酒療法 4.手術治療	1.手術治療 2.原子碘治療 3.放射治療

王文弘醫師製表

註1：雞尾酒療法是指同時或分次結合囊腫抽吸、酒精注射、射頻消融術組合在一起使用，以提高治療成功率。

註2：每個人所罹患的疾病、病情嚴重程度、治療療程不同。 上述表列的各式療法，不一定適合自己。 建議民眾應先諮詢您的主治醫師！

甲狀腺腫大：兩側甲狀腺均勻地腫大；可能原因分為功能低下或亢進2種。目前可考慮的治療方式包括藥物或手術治療。若抽血檢驗功能正常可以採取甲狀腺素抑制治療，研究證據顯示在藥物治療3個月後整個甲狀腺可減少15–40%的體積，是這幾類甲狀腺腫吃藥效果最好的。

甲狀腺結節：好發率較高，可以是單一個或有多個結節同時存在。結節的內容物可能是固體、可能是液體，也可能是混合性。

甲狀腺囊腫：一般稱為「水泡」，指結節的內容物全部是液體，大部分為良性。

甲狀腺癌：如果超音波照出顏色不均勻、有鈣化點，就需要進一步做細針穿刺細胞檢查，分辨屬於良性或惡性。

耳悶塞脹痛—耳咽管氣球擴張內視鏡手術解決

聽人說話像是隔著水？耳悶塞脹痛，一張表格檢測耳咽管功能

耳悶塞脹痛—耳咽管氣球擴張手術解決

耳鼻喉科 王文弘醫師

 

32歲OL張小姐，有鼻過敏體質，近年來飽受反覆左耳悶塞、耳鳴所苦，聽別人說話就像泡在水中聽人說話，甚至說話時會聽見自己的聲音在耳內迴響，這種情形在登山及搭飛機時更為明顯，即使吞口水或打呵欠也沒效；她求診各大醫院診所，醫師都跟她說是耳咽管功能障礙，由於藥物效果不彰，來本中心接受「耳咽管氣球擴張手術」治療，終於解決困擾已久的問題。

耳咽管是連結中耳腔跟鼻咽腔的一座橋樑，主要功能為調節中耳氣壓（圖）；其開口位於鼻咽側壁，吞嚥或打呵欠的動作會牽引耳咽管的肌肉，進而打開耳咽管來調節壓力； 當坐飛機起降或坐車上山坡時，因為大氣壓力急速改變，中耳的氣壓也隨之快速升降，這時需要耳咽管正常張開適應氣壓的變化。但當耳咽管來不及作出反應，此時就需要吞口水或捏住鼻子吹氣，方可緩解耳朵悶塞的不適感。

有時當鼻咽因感冒、鼻竇炎、鼻過敏、胃食道逆流、放射線治療等因素使得分泌物增加，或是鼻咽腫瘤壓迫，或突然的體重增加(如懷孕、甲狀腺機能低下) 、服用某些藥物，造成耳咽管腫脹時，往往會使得耳咽管阻塞而失去正常調節功能，此時稱為「耳咽管功能障礙」；若不及時處理，耳內持續處於負壓狀態，可能會使得耳膜塌陷，出現傳導性聽障，甚至演變成中耳炎或中耳積水，長期下來更可能衍生膽脂瘤這類具侵蝕性的疾病。

耳咽管功能障礙的治療方式(表ㄧ)包括：

 

表一 耳咽管功能障礙治療方式	說明	缺點
自行耳咽管通氣法	閉嘴,用手捏住鼻腔,使勁憋氣,讓氣通向耳咽管,達到通暢耳咽管的目的.	效果因人而異
藥物	包括抗組織胺、血管收縮劑、鼻噴劑，甚至肌肉鬆弛劑	效果因人而異
通氣治療	經由鼻部放入噴氣硬管對著耳咽管開口通氣	效果因人而異
傳統手術	(1)耳膜切開 (2)耳膜放入通氣管	(1) 雖然可改善症狀，但無法針對根本原因─耳咽管進行治療。 (2) 對於慢性且嚴重患者，長期或反覆置放通氣管，可能會有耳膜穿孔的風險
氣球擴張內視鏡手術	經由鼻部，直接從鼻咽部的耳咽管開口，放置一伸縮型氣球導管，利用氣球施壓去擴張塌陷的耳咽管通道（圖），能迅速、完全不切除任何組織的情況下，達到良好的效果。時間短，不需任何傷口照護、幾乎不出血，無需住院。	需自費

另一方面若同時合併有慢性鼻炎、鼻竇炎、長期過敏、胃酸逆流、鼻咽腺樣體肥大病人，可同時透過藥物或手術達到最佳治療，改善症狀。

一般民眾如果耳悶塞脹痛，治療超過一個月沒有改善，可透過「耳咽管功能障礙量表」(表二)進行自我檢測，若分數大於14.5分就要懷疑耳咽管功能異常，務必到耳鼻喉科做進一步檢查，在適當情況下選擇耳咽管氣球擴張術是可以達到治本的方法，不僅外觀無傷口、疼痛少、恢復快、成效也佳。

 

表二  耳咽管功能障礙評分
過去一個月是否有下列症狀	輕度		中度			重度
耳內有壓力感的程度	1	2	3	4	5	6	7
耳內有疼痛感的程度	1	2	3	4	5	6	7
耳內悶塞感或置身水下感覺程度	1	2	3	4	5	6	7
鼻竇炎或感冒時耳朵不適症程度	1	2	3	4	5	6	7
耳內喀啦聲或水泡破裂聲的程度	1	2	3	4	5	6	7
耳內嗡鳴聲的程度	1	2	3	4	5	6	7
聽力感覺模糊的程度	1	2	3	4	5	6	7