甲狀腺消融術前必檢視保單三大重點

甲狀腺消融術前必檢視保單三大重點

王文弘醫師/醫學博士/法律學碩士

台北國泰醫院耳鼻喉科    國立清華大學專任副教授

    根據數據統計，40 歲以上的人約有 2 成有甲狀腺結節，因為沒有特別症狀，大部分患者都是在健康檢查時偶然發現。多數甲狀腺結節並不會對身體造成傷害，但是即使是良性結節，一旦超過3-4公分以上或是追蹤期間發現一直有在長大同時出現症狀時便需要積極處理。以往良性結節處理大多只能藉由外科手術切除，但是傳統手術所可能造成的一些後遺症（例如全身麻醉風險、頸部明顯疤痕、終生需服藥等）都讓部分患者卻步、遲遲不敢接受治療。

    隨著醫療科技的進步，並非所有的手術都需要住院，例如近年來出現的新式甲狀腺消融治療由於挾帶著以下優點（4不1沒有）：(1)不適感減少(傷口小)，(2)不需全身麻醉，(3)不需住院(門診手術)，(4)不需終身吃藥，不易造成甲狀腺功能低下，(5)沒有疤痕，已逐漸成為治療良性甲狀腺結節第一線選擇考量之一。然而由於甲狀腺消融治療目前不符合健保給付項目，是屬於沒有用健保身分的全自費門診手術，因此若是原先就有投保醫療保險的民眾建議先檢視您的保險單條款內容或詢問您的保險員，瞭解您買的醫療險：

  (1) 是否有提供門診手術保障?

  (2) 沒有用健保身分就醫手術，理賠金額是否會打折?

  (3) 診斷書上寫手術，保險公司是否就會理賠手術費?

治療宗旨

甲狀腺消融治療宗旨

Objectives of the Thyroid Ablation

選擇一種治療之前，必須要先清楚了解今天我們準備接受這個治療的目的是什麼：

手術(surgery)的目的是要移除整個腫瘤

燒灼或消融(ablation)的目的是要減少腫瘤體積

如果腫瘤是有癌症、或高度懷疑癌症的風險，我們治療的目的就必須要移除腫瘤及周邊腺體組織，因此手術當然是治療的首要選擇．(當然會有術後功能低下需終身服藥風險)

如果腫瘤只是有症狀的良性結節，或者病患是不適合手術、不願意手術，我們治療的目的就是儘可能減少因腫瘤體積壓迫造成的症狀．消融在此就有其治療價值．(當然保留週邊正常腺體)

當以治療惡性腫瘤的前提下，為了提升治療預後和存活率，仍建議以手術為主要的治療選項．

但如果是以治療壓迫性症狀腫瘤的情況下，消融就是個優於手術的治療方式．因為消融避免了手術可能發生的併發症和終生服藥風險，目前消融術的主要適應症是針對良性腫瘤．另外對於微小乳突癌、復發性癌症、無法開刀的病患消融也是可以考慮作為治療的選項之一．

當您被醫師告知必須要接受甲狀腺切除手術治療以及術後終身服藥時．或許可以思考一下：我的甲狀腺結節是不是可以用不一樣的治療方式來處理？

因為：

1. 消融治療正在改變我們看待甲狀腺結節的方式 — 醫生應該治療患者，而不僅僅只是治療結節

Thermal ablation is changing the way we see the thyroid nodules — we should treat the patient, not only the nodule

2. 大多數甲狀腺手術患者最關心的不是手術本身，而是手術後永遠需要藥物治療。消融治療正可以幫助避免兩者(不必要的手術和終身服藥)。

The major patient concern with thyroid surgery is not the surgery itself, but the need for medication forever. Thermal ablation can help avoid both.

3. 消融治療不與手術競爭，相反的它是一個額外的選擇

Thermal ablation not compete with surgery but it’s an additional option

4. 消融應被視為有症狀良性結節的第一線治療和特定情況下微小甲狀腺乳突癌的合理選擇

Thermal ablation should be considered first line therapy for symptomatic benign nodules and a reasonable option for selected MPTC

We are what we repeatedly do. Excellence, then, is not an act but a habit. 

～～Aristotle 

(圖取自網路)

酒精不只能殺菌，還能治療甲狀腺囊腫（水泡）

 酒精不只能殺菌，還能治療甲狀腺囊腫（水泡）

台北國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

30歲的陳小姐過去因脖子有一個明顯的腫塊且吞嚥時有異物感，在外院檢查時被告知是良性的甲狀腺囊腫，醫師多次用細針抽出液體後腫塊會消失幾週，但後來腫塊又會慢慢變大長回原本的大小。曾有醫師建議開刀治療，可是陳小姐不想切除甲狀腺，經朋友介紹到本院接受「超音波導引經皮酒精注射治療」，治療後至今已五年未再復發。

甲狀腺結節患者可以使用減重筆(善纖達)嗎？禁忌一次報給你知

甲狀腺結節患者可以使用減重筆(善纖達)嗎？

禁忌一次報給你知

國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

前言：

國健署在2020年公布台灣正式進入「肥胖國度」，18歲以上成人過胖比例高達47.97%。不少民眾希望透過專業醫療技術可以快速有效的改善肥胖。而近期在坊間很夯的瘦瘦筆，據說只要1天自行施打1針就可以輕鬆減肥。於此同時根據我國健檢單位統計，甲狀腺結節的盛行率約3~5成；而中國大陸一項大型研究，分析約700萬人的健檢資料，盛行率達36.9%。因此在盛行率如此高的甲狀腺腫大或甲狀腺結節的病人是否可以使用瘦瘦筆來達到減重的目的就成為臨床上可能面對的難題。

減重筆是什麼作用原理?

目前醫美市場幫助雕塑身形的項目大致可分為(1)體雕儀器類、(2)減脂針劑類以及(3)最新的類GLP-1成分減重筆(善纖達)三種類型。

善纖達(Saxenda)設計外觀像是原子筆，因此也有減重筆、瘦瘦筆、塑纖筆、油切筆等別稱，於2020年通過台灣認證，正式進入國內市場。善纖達是人體類升糖素胜肽-1 (GLP-1) 類似物，利用釀酒酵母 (Saccharomyces cerevisiae) 以重組 DNA 技術培養生產。每支預填式注射筆含有 3 毫升共 18 mg liraglutide。Liraglutide 是一種醯化人類昇糖素類似胜肽 (GLP-1) 類似物，與內源性人類 GLP-1 具有 97% 胺基酸序列同源性。Liraglutide 可結合並活化 GLP-1 受體 (GLP-1R)。昇糖素類似胜肽 (GLP-1) 是食慾和食物攝取的生理性調節因子，但目前尚未完全瞭解確切的作用機轉。動物試驗顯示，周邊施打 liraglutide 會由調節食慾的特定大腦區域吸收，然後專一性活化 GLP-1R，增加關鍵的飽足訊號，降低關鍵的饑餓訊號，進而使體重減輕。

減重筆(善纖達)在甲狀腺疾病的相關性又是如何呢？

根據中文仿單明確標示其禁忌症：禁用於個人或是家族有甲狀腺髓質癌 (Medullary thyroid carcinoma, MTC)病史的病人，以及有第 2 型多發性內分泌腫瘤綜合症病人(Multiple Endocrine Neoplasia syndrome type 2, MEN 2)。第二型又分為A、B兩型。二A型包含甲狀腺髓質瘤、嗜鉻細胞瘤及副甲狀腺增生，二B型則包含有甲狀腺髓質瘤、嗜鉻細胞瘤及神經腫瘤。MEN 2是顯性遺傳，不管是Ａ型或Ｂ型都有很高的機會出現甲狀腺髓質腫瘤及嗜鉻細胞瘤。A型病人可能會合併副甲狀腺功能亢進，而B型的病人易合併神經節細胞瘤而不易有副甲狀腺的問題。其甲狀腺髓質腫瘤是C細胞的腫瘤，受影響的病人發生廣泛的C細胞增生，最後變成兩側性髓質性甲狀腺癌。甲狀腺髓質腫瘤是這類病人最常發生的腫瘤，幾乎所有的病人都會有這樣的異常。

善纖達中文仿單在使用時的特殊警語及注意事項與甲狀腺相關的標示：

(1) 甲狀腺 C 細胞腫瘤的風險：Liraglutide 在臨床相關的暴露量下，會造成雄雌兩性的大鼠與小鼠產生與劑量相關和治療時間相關的甲狀腺 C細胞腫瘤(腺腫瘤和/或癌)。在大鼠與小鼠身上有檢測出惡性甲狀腺 C 細胞腫瘤。由於尚未確立 liraglutide 誘發囓齒類的甲狀腺 C 細胞腫瘤(包括甲狀腺髓質癌 (MTC))與人類的相關性，因此目前並不清楚Saxenda是否會在人體內造成甲狀腺 C 細胞腫瘤。Liraglutide 上市後曾有接受治療的病人發生甲狀腺髓質癌(MTC)的病例，但這些報告的資料並不足以確立或排除 liraglutide 與甲狀腺髓質癌 (MTC)之間的關聯性。應告知病人 liraglutide 治療與甲狀腺髓質癌 (MTC)之間的可能風險，以及甲狀腺腫瘤的症狀(例如：頸部腫塊、吞嚥困難、呼吸困難、聲音持續沙啞)。接受 liraglutide 治療的病人，是否可藉由定期監測血清降鈣素或甲狀腺超音波檢查早期發現 MTC，目前尚無定論。由於血清降鈣素的檢測專一性低，且甲狀腺疾病的背景發生率高，所以這類監測可能增加後續不必要檢查的風險。血清降鈣素顯著升高可能甲狀腺髓質癌 (MTC)的表徵，甲狀腺髓質癌 (MTC)病人的血清降鈣素濃度一般>50ng/L。如果病人的血清降鈣素檢查發現升高，應進一步評估，身體檢查或頸部造影如果發現甲狀腺結節，也應進一步評估。

(2) 甲狀腺疾病：在第二型糖尿病的臨床試驗中，曾報告發生甲狀腺不良事件，例如甲狀腺腫大，尤其是原本有甲狀腺疾病的病人，因此 liraglutide 用於甲狀腺疾病的病人應謹慎。

(3) 乳突狀甲狀腺癌：在善纖達臨床試驗中，接受善纖達治療的 3291 名病人中總計有 8 人(0.2%)發生獨立評估委員會確診之乳突狀甲狀腺癌，接受安慰劑的 1843 人中則無，這些病人中有 4 名的乳突狀甲狀腺癌最大直徑小於 1 公分，且有 4人是治療前發現甲狀腺病灶並接受甲狀腺切除術後在手術檢體中發現。

結論：

善纖達對於在有甲狀腺疾病的病人使用：

(1) 絕對禁忌：個人或家族有甲狀腺髓質癌病史的病人，以及有第 2 型多發性內分泌腫瘤綜合症病人是絕對不可以使用的。

(2) 謹慎使用，請與您的醫師討論：

    (a) 若是原本有第二型糖尿病合併甲狀腺疾病的病人

    (b) 有甲狀腺腫大或甲狀腺結節的病人

    可先評估使用其它雕塑身形的項目(如體雕儀器類、減脂針劑類等)，但若是這類患者在充分瞭解其潜在風險及可後續嚴格監控甲狀腺(包括抽血、超音波及細針穿刺檢查)狀況下可謹慎使用。

消融手術可以治療甲狀腺癌嗎？國際最新指引這樣說

消融手術可以治療甲狀腺癌嗎？國際最新指引這樣說

國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

30歲OL蔡小姐在例行年度公司體檢意外發現右側甲狀腺有一0.6公分結節，隨即轉診到醫院接受超音波檢查，同時發現結節內有微鈣化情形，經由穿刺細胞檢查高度懷疑是「乳突癌」！由於不想在頸部留下疤痕，經人介紹到本院接受經皮超音波導引消融治療，12個月後腫瘤完全消失，蔡小姐對手術結果非常滿意。醫師同時囑咐她仍要定期追蹤。

45歲趙先生多年前曾罹患甲狀腺癌，經過手術及原子碘治療後，最近發現癌細胞復發且位於氣管旁，二次手術傷到喉返神經的機率相當高。後來本院選擇用甲狀腺消融術治療，術後已兩年經檢查癌細胞已完全清除。

甲狀腺結節非常常見，而甲狀腺癌也是內分泌系統最常見的癌症，其中大多數為預後良好的原發性甲狀腺乳突癌。新式的甲狀腺消融術是藉超音波導引將探針伸入甲狀腺，利用交流電原理在針尖形成電迴路後產生離子擾動，再將其動能轉化成熱能來燒除目標物。之前多運用在良性甲狀腺結節，近年也逐漸應用在甲狀腺癌特定族群上，不需全身麻醉以及避免過去傳統手術可能遺留下來的頸部疤痕，甲狀腺癌患者也有機會可以在保留甲狀腺的狀況下接受治療，不需進行全切除而造成終生依賴荷爾蒙藥物。在目前用於良性甲狀腺結節的消融技術中，包括雷射（laser）、射頻（Radiofrequency ablation, RFA）、微波（Microwave ablation, MWA）和高強度聚焦超音波（High-intensity focused ultrasound, HIFU）等。

2021年歐洲甲狀腺協會 (European Thyroid Association, 簡稱ETA）和歐洲心血管和介入放射學會(Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, 簡稱CIRSE）就針對甲狀腺微小癌使用微創治療(包括熱消融)的時機提出臨床指引，建議消融治療可以應用在甲狀腺微小癌一些特定族群上。（表一）

復發甲狀腺癌： 

雖然乳突癌手術治療效果好，但是長期追蹤下來，有些還是會有小的復發病灶，且大部份都是氣管旁或幾顆小的淋巴結局部復發。在處理復發性甲狀腺癌時，因為病人接受過手術，造成手術風險大幅增加，或是病人年邁、身體狀況欠佳，此時只要緩解甲狀腺癌造成的問題就好，而不是治癒甲狀腺癌。射頻消融術因為可以局部麻醉施行且併發症風險較小，可作為處理的方式之一，但是仍然應該以手術為最優先選擇。

原發甲狀腺癌：

原發甲狀腺癌應該以手術為第一優先選擇。但當腫瘤大小小於1公分又稱為甲狀腺微小乳突癌，通常惡性度不高；微小乳突癌的病人選擇先定期追蹤暫時不處理，等到疾病進展再手術，治療效果和立刻手術效果一樣。過去就有研究顯示在10年追蹤期間，80%微小乳突癌的病人，癌症沒有任何進展，根本不需處理或手術。但大多時候患者會對體內有癌細胞這件事感到焦慮，即使是惡性度不高的甲狀腺微小乳突癌，患者最終仍會因心理因素而選擇進行甲狀腺切除。但是傳統甲狀腺全切除，不僅傷口大、恢復期較長，患者還需終生服用甲狀腺素藥物，如未按時服藥可能出現甲狀腺低下問題，導致發胖、新陳代謝緩慢等。

甲狀腺消融術為微創手術，僅需局部麻醉且大約半小時即可完成，甲狀腺微小癌消融治療後，目前觀察術後五年長期追蹤，復發機率不到1 %。國外也有研究表示，在不需切除甲狀腺的情況下，用消融術治療可以有效降低患者焦慮心理。即使將來復發，都還是可以接受傳統治療，而效果一樣好，預後沒有差別。

結論：

無論是復發或原發甲狀腺癌，當然每個患者情形不同，最主要還是要向主治醫師諮詢討論，來形成客製化治療的共識與方針。

（（懶人包））腮腺瘤消融手術

腮腺腫瘤免開刀最新療法

----經皮超音波導引消融治療

國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

劉先生是個老菸槍，大約二年前發現臉頰靠近耳朵下方，出現像痘痘大小凸起物，因為不痛不癢沒有多留意。但不料最近開始變大，甚至出現疼痛，經檢查才發現原來是「腮腺腫瘤」！由於不想在臉部留下疤痕，經人介紹到本院接受經皮超音波導引消融治療，6個月後腫瘤體積成功縮小8成，劉先生對手術結果非常滿意。醫師同時囑咐他要戒菸，以避免再復發。

腮腺的位置

腮腺位在耳朵下方（圖一），又稱耳下腺，是人體中最大的唾液腺，用來分泌大量的唾液到口腔。腮腺是會受到病毒感染，會出現會發炎腫大，就是台語俗稱的豬頭皮。 既然會被病毒感染，腮腺同樣也會長腫瘤，腮腺腫瘤外觀會凸起，但初期沒有症狀也不會疼痛。通常當腮腺腫瘤出現變化時，變大的腫瘤會壓迫周邊的顏面神經導致疼痛。腮腺生理構造被顏面神經分為深葉、淺葉兩部分。顏面神經有五個分支，從上到下分別掌管額頭、眼部、臉頰、嘴角及下巴的肌肉運動，由於被包覆在腮腺中，一旦腮腺出現腫塊或腫瘤，便容易與顏面神經緊密貼合，增加手術風險及難度。

腮腺腫瘤可能癌變惡性有3特徵

腮腺腫瘤大約80%是良性，惡性佔20%。雖然大多數腮腺腫瘤是良性，但良性瘤可能影響顏面美觀。另外有部分屬於混合瘤，有7%的機率會癌變成惡性混合瘤，其它常見的惡性腫瘤有黏液類上皮癌、腺樣囊狀癌及腺細胞癌等，腮腺腫瘤可能癌變惡性會有3大表現特徵：

(1) 耳朵附近的腫塊快速生長 

(2) 按壓腫塊無法移動，皮膚表皮有潰爛 

(3) 顏面神經麻痺、疼痛。 

腫瘤越大會增加手術困難度 

過大的腫瘤也增加手術困難度，顏面神經受傷的風險也會提高，產生嘴角無力流口水、眼睛無法閉合後遺症。腮腺手術是具有難度，原因在於顏面神經從腦幹經過腮腺再分支到臉部肌肉，所以手術時需先分離出顏面神經，可能在剝離腫瘤時傷及神經造成顏面神經麻痺，使單側嘴巴歪斜或眼睛無法閉合（圖二），比例約有5～30%的風險。

華生氏腮腺瘤的免開刀最新療法

腮腺腫瘤最常見的是好發於四十歲以下女性的多形性腺瘤(或稱混合瘤)(pleomorphic adenoma)，此類腫瘤雖占腮腺良性腫瘤的百分之八十，但研究指出若遲遲不處理，會在約十五年後有較大機率病變成惡性腫瘤。第二常見的則是好發於中老年男性及長年抽菸者、BMI指數偏高或代謝症候群患者的華生氏腫瘤(Warthin´s tumor)，這類腫瘤發生惡性病變的機率非常低，通常不必擔心遠端轉移或深層侵犯的問題，所以可以採用新式的腫瘤消融技術治療。經皮超音波導引消融治療是藉超音波導引將消融針伸入腫瘤，利用交流電原理在針尖形成電迴路後產生離子擾動，再將其動能轉化成熱能，以70度溫度破壞腫瘤，讓它被身體慢慢吸收，手術時間約30-50分鐘，而且術後沒有傷口（圖三）。之前此技術多運用在甲狀腺結節，目前也逐漸應用在其他部位良性特定軟組織腫瘤上。

消融治療與傳統手術有何不同？

傳統手術需要全身麻醉，對年紀較長、心臟功能不佳等族群來說並不適合，且若再度復發，二次手術恐需面臨沾黏困境，增加手術傷害到神經的風險，進而出現後遺症。另外傳統手術需要住院3-7天，不僅傷口大、恢復期也較長。消融治療則為微創手術，僅需局部麻醉且大約半小時到一小時即可完成，且可一次同時處理兩側或單側多發性的華生氏腮腺腫瘤。即使將來復發，都還是可以接受消融治療，不會有傳統手術後組織沾黏的問題。（表一）

微創手術可隱藏疤痕同時縮減疤痕長度

除多形性腺瘤和華生氏腫瘤之外，腮腺腫瘤還有可能是淋巴癌、發炎性偽腫瘤及唾液腺結石，醫師必須依照腫塊形態，決定治療方式。切除腫瘤的傳統做法是從耳前經耳下到下顎處，劃出約十到十五公分的S 型傷口，將之切除。而微創手術是從患者耳後切開，將皮膚撐起後，深入切口將腫瘤切割、夾取出來再縫合傷口，可以將傷口縮小到只有四到八公分長，對在乎外表的患者而言，傷口可以藏在頸部髮際線後面是很大的優點（圖四），但頸部有大動脈及血管分布的緣故，因此微創手術並不適用於所有患者，病人還是必須與醫師仔細討論，經由醫師專業判斷來決定手術方式。

提醒

最常見的多形性腺瘤占腮腺良性腫瘤的80%，若不處理會在約十五年後有較大機率病變成惡性腫瘤。第二常見的華生氏腫瘤約佔所有腮腺腫瘤的2%至10%，與吸煙、BMI指數偏高或代謝症候群患者有密切相關性。華生氏瘤有10%可能是兩側或單邊的多發性腫瘤。 因此即使治療完也必須戒菸，以避免容易復發。

老菸槍耳朵下長痘痘，變大又疼痛，原來是「1腫瘤」作祟，不處理恐傷顏面神經 (常春月刊)

腮腺腫瘤 免開刀新式療法經皮超音波導引消融治療(國泰醫訊)

參考文獻：

Evaluation of Outcomes following Radiofrequency Ablation for Treatment of Parotid Tail Warthin Tumors. J Vasc Interv Radiol. 2019 Oct;30(10):1574-1580.

鼾症與睡眠呼吸中止症的消融微創治療

鼾症與睡眠呼吸中止症的消融微創治療

耳鼻喉科 王文弘醫師

45歲張先生因為近年打鼾及白天精神不濟日益加重，他曾在外院接受多項睡眠生理檢查顯示有打鼾與重度睡眠呼吸中止症，由於無法忍受配戴睡眠正壓呼吸器或害怕傳統打呼手術的劇痛及長恢復期，於是前來接受消融插針微創治療，術後睡眠狀況大為改善，追蹤多項睡眠生理檢查顯示每小時中止次數從31.3次改善為4.9次（每小時中止次數小於5即視為無睡眠呼吸中止症）

為了引起人們對睡眠重要性和其對健康影響的關注，最早由世界睡眠醫學協會（WASM, World Association of Sleep Medicine）的世界睡眠日委員會，於2008年發起將每年世界睡眠日活動的日期定在節氣春分前的星期五，所以每年的日期都不太一樣。今年3月18日的世界睡眠日，以「優質睡眠，美麗心靈，樂活世界」（quality sleep, sound mind, happy world）為主軸，向社會大眾傳達睡眠的重要性。

打鼾與睡眠呼吸中止症是現代常見文明病之一，因為肥胖的人口越來越多，也常伴隨睡覺時鼾聲如雷以及睡眠呼吸中止症。 另外長期鼻塞鼻過敏、扁桃腺肥大、上顎懸壅垂與舌頭肥厚肥大等構造問題也會出現。 這是由於睡覺時，位於口腔咽喉部位肌肉的張力放鬆而導致支撐力下降，進而引發上呼吸道通道塌陷狹窄，呼吸氣流流經狹窄的通道時，導致黏膜震動發出鼾聲。嚴重時會因為通道完全阻塞而出現暫時的呼吸中止。 阻塞型睡眠呼吸中止症經由耳鼻喉科醫師進行評估後，會根據個人的阻塞狀況，建議適當的治療方式。口腔咽喉部位狹窄的治療由以前的手術切割骨頭與軟組織或是懸吊方式，進化到使用無線射頻消融、針狀電漿刀(等離子刀)消融微創治療。以下簡介這兩種消融微創治療的原理：

(1) 無線射頻(RF)消融微創治療：

透過電流的作用，使探針尖端在組織中誘發出離子或極性分子振動，此離子或分子的振動會導致探針周圍組織被加熱，使得組織中的蛋白質分子產生熱凝集反應，而這些被破壞的組織經過數周的時間後，會被身體緩慢吸收，使組織體積減少，來達到治療打鼾、睡眠呼吸中止症及頑固性鼻塞。新式的無線電波治療系統最大特色是探頭尖端能以微電腦自動偵測探針周圍組織的電阻變化，並將測知的情形回傳主機能即時地掌握組織中電阻的變化；且經由溫度控制可將手術部位溫度維持在一定的範圍之內，避免像傳統電燒一樣無法控制溫度及能量的釋出。當一般電燒尖端在作用時常產生高達數百至數千度的高溫，被接觸到的組織很快產生碳化反應，組織電阻急遽升高使熱能無法傳到較遠處，作用範圍僅限於電燒尖端接觸部份。

(2) 針狀電漿刀(等離子刀)(coblator probe, plasmaknife)消融微創治療：

利用無線射頻產生的雙極電流，氣化生理食鹽水或是人體組織裡面的離子，促使組織內的分子鍵結斷裂，呈現比液體分子還小的電漿態plasma，進而溶解組織，同時也具有切割、消融與止血的雙重作用模式，讓醫師可以在操作時，利用腳踏板控制隨時切換作用模式，因此手術時間大幅縮短，出血量也較少。因為溫度較低，對周圍鄰近組織傷害程度較小，因此術後疼痛減少，傷口復原期也縮短。對於肥厚的舌頭等這類的黏膜與肌肉軟組織，以類似針灸的插針方式，在經過這種低溫熱效應之後，兩三個月之內，軟組織的體積會縮減萎縮，而達到體積減容(消融)、減少呼吸通道阻塞程度的目的。實際手術時間通常在10~30分鐘左右。可以局部麻醉或是全身麻醉進行。

結論：

老是鼾聲不止、睡不好、越睡越累，可能是睡眠呼吸中止症惹的禍！若配戴正壓呼吸器或口內矯正器很麻煩，部分病患可以考慮手術治療。最新的多層次（同時處理鼻腔、軟顎、懸雍垂及舌部）消融微創治療具有手術時間短，出血量少、術後傷口疼痛大幅降低，恢復期短等優勢，可以提供患者另一項選擇。

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((懶人包)) 副甲狀腺亢進引發高血鈣及骨質疏鬆，要不要開刀？ 必知「副甲狀腺消融手術」

((懶人包)) 副甲狀腺亢進引發高血鈣及骨質疏鬆，要不要開刀？ 

必知「副甲狀腺消融手術」

台北國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

什麼是「副甲狀腺」？

副甲狀腺位置在甲狀腺的後方，一般左右共有4顆，分上、下排列。一般是四個像豆般大的腺體，藏於頸部甲狀腺的後面，也有些人的副甲狀腺埋於甲狀腺、胸腺或胸部等其他位置，雖然位置會有不同，但功能一般是正常的。副甲狀腺其分泌副甲狀腺激素的主要功能是促使骨骼釋出鈣、增加腸道對鈣的吸收和調整鈣經由尿液的排泄量，從而使血鈣升高。在副甲狀腺激素和甲狀腺濾泡旁細胞所分泌的降鈣素共同調節下，維持血液中鈣、磷代謝的穩定。 

圖：副甲狀腺位置

何謂「副甲狀腺功能亢進」?

副甲狀腺功能亢進就是副甲狀腺分泌過量的副甲狀腺激素，會促使骨骼內鈣質大量流失到血液中，造成高血鈣症。由於骨骼中鈣質流失，使骨質疏鬆的風險增加，尿中鈣質增加也會提高尿路結石的機率。其他症狀包括神經、肌肉以及腸道功能異常，包括虛弱、疲勞、肌肉痛、噁心、嘔吐、便秘等。副甲狀腺機能亢進可依發病原因分成原發性、次發性、三發性以及假性副甲亢。

1. 原發性：原發性的副甲狀腺功能亢進病因不明，僅有5％左右的患者有家族病史，還有一種罕見疾病稱為第一型家族性多發性內分泌瘤，也可能造成副甲亢。

2. 次發性：由疾病所造成的副甲狀腺功能亢進，可能的原因包括慢性腎臟病、尿毒症、維生素D缺乏、鋰鹽或是使用利尿劑以及小腸吸收不良的患者。

3. 三發性：當次發性副甲狀腺功能亢進未妥善治療，腺體長期受刺激的情況下，增生組織可能變成腫瘤，自主分泌副甲狀腺素，通常發生在腎臟移植的患者。

4. 假性副甲亢：通常是腫瘤引起，分泌出類似副甲狀腺素的物質，造成血鈣升高並出現相關症狀。

副甲狀腺功能亢進的診斷方式包括抽血以及超音波，在確診副甲亢後會再進行骨密度測試、腹部X光以及24小時尿液檢查確認是否有併發症。

「副甲狀腺亢進」該如何治療?

2004年口服「擬鈣劑」的問世讓副甲狀腺的藥物治療有了長足的進展，其作用在副甲狀腺上的鈣離子受體，專一性高。目前最佳的藥物療法是以擬鈣劑為基底，配合維他命 D 的使用及血磷的控制，但無法長期有效控制副甲狀腺功能亢進。但如果在藥物已經使用下，副甲狀腺指數仍大於 800 pq/ml 超過六個月，尤其若出現下列情形，更應積極安排介入性治療：持續高血鈣或高血磷，臨床發現血管軟組織鈣化，腎骨病變惡化，還是建議要積極介入治療（包括酒精注射、消融手術、副甲狀腺切除手術）。

有些患者會選擇酒精注射，但缺點是需要多次注射，導致容易沾黏，增加之後開刀的困難度，且過量注射酒精有可能會損害喉返神經。另外傳統副甲狀腺切除手術，仍有麻醉及手術併發症的風險。現在新型的副甲狀腺消融術，插入消融針至副甲狀腺體內，利用熱能讓組織凝固性壞死，好處是手術時間短，不需要住院，手術傷口無痕跡等。

以上介紹的副甲狀腺功能亢進的多元治療，記得與您的醫師討論整體治療方針。

圖：副甲狀腺功能亢進的治療方針

副甲狀腺「消融治療」成功案例

圖：副甲狀腺消融

曾有一位63歲魏女士於10多年前發現副甲狀腺亢進導致高血鈣症，接受外科手術切除，隔年又復發，血鈣長期處於12至13mg/dl（正常值為8.5至10 mg/dl）。長期飽受筋骨痠痛之苦，腿部無力、走動困難。醫師檢查發現復發的副甲狀腺增生組織已穿破氣管壁進入氣管腔內，因附近有支配聲帶的喉返神經，如果再次手術，發生氣管破裂及喉返神經麻痺的風險相當高。後來經由使用射頻消融手術成功治療並控制長期的高血鈣及副甲狀腺功能亢進。

圖：魏女士(左)復發的副甲狀腺增生組織已穿破氣管壁進入氣管腔內，經由王文弘醫師(右)使用消融手術成功治療並控制長期的高血鈣及副甲狀腺功能亢進。

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((懶人包)) 甲狀腺結節治療，真的要開刀嗎？ 您一定要知道的消融手術

((懶人包)) 甲狀腺結節治療，真的要開刀嗎？

您一定要知道的消融手術 

台北國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

什麼是「甲狀腺」？

甲狀腺位在氣管兩旁的腺體，為人體內最大的內分泌器官，像一隻展翅的蝴蝶，有美麗也有哀愁，功能及形態正常與否，深深影響人體的新陳代謝及吞嚥呼吸。它所產生的甲狀腺荷爾蒙影響著身體幾種重要的功能—調節新陳代謝、消化、體溫、腦力，對於全身每一個細胞、組織及器官都有影響。其中一個主要功能為調節身體的新陳代謝率，甲狀腺無論是分泌過多或過少的荷爾蒙，都會影響到身體的代謝狀態。

甲狀腺的健康與否可以由兩個面向來做完整的評估，一個是甲狀腺的功能另一個則是甲狀腺的形態；任一面向出現異常皆需要做後續追蹤甚或是治療。

圖：甲狀腺位置

何謂「甲狀腺形態異常」?

藉由超音波掃描可以了解甲狀腺的大小，質地；是否有結節，結節的大小位置，為含液體的囊腫或實心的腫瘤，以及是否有鈣化等。甲狀腺形態的疾病有單一結節、多發性結節腫或瀰漫性甲狀腺腫等情形。



病人就診時，醫師會先詢問症狀，再來透過理學檢查，觸摸腫塊的大小、硬度、可移動的情況進行判斷，必要時做超音波檢查確認腫瘤形態，甚至進一步透過穿刺細胞學檢查進行確認。



「甲狀腺結節」該如何治療?

醫師會根據超音波影像以及細針穿刺細胞檢查的的結果，來決定哪一種的治療方式。各種治療方式包括傳統手術、微創迷你傷口手術、達文西手術、內視鏡手術、以及近幾年發展的消融手術。

甲狀腺結節「消融治療」

消融基本原理是利用熱能損毀腫瘤組織，由電極發出射頻波交流電使其周圍組織中的離子和極性大分子振蕩撞擊摩擦發熱，將腫瘤區加熱至有效治療溫度範圍並維持一定時間以殺滅腫瘤細胞。甲狀腺消融術的好處包括：

1. 不須全身麻醉，只需要局部麻醉，可避免全身麻醉的風險。

2. 術後當天即可返家。

3. 喉返神經傷害的機率極低。

4. 術後傷口僅一個針孔，一般術後1～2週針孔即完全消失，達到所謂真正的體表無傷口。

5. 消融是針對結節細胞，其餘正常甲狀腺細胞皆保留，術後甲狀腺功能低下的機會相較於傳統手術也大幅減少。



圖：運用消融探針插入甲狀腺腫瘤區加熱以殺滅腫瘤細胞。

您一定要知道的「甲狀腺消融治療三劍客」

(一) 甲狀腺射頻消融治療 (radiofrequency ablation, 簡稱RFA)



圖：射頻消融基本原理

原理：
射頻消融基本原理是利用熱能損毀腫瘤組織，由電極發出射頻波交流電使其周圍組織中的離子和極性大分子振蕩撞擊摩擦發熱，將腫瘤區加熱至有效治療溫度範圍並維持一定時間以殺滅腫瘤細胞。同時，射頻熱效應也能使周圍組織的血管凝固，使之不能向腫瘤供血而防止腫瘤轉移。在施行射頻消融時，超音波導引下可以非常清楚地看到針尖部位呈不規則回聲增強變化，這可以大致判斷最終所引起組織凝固壞死的範圍，確認操作範圍遠離甲狀腺包膜以內，一般操作時中心溫度保持在60—80度，而有效範圍之外的溫度多在40度以下，這樣可以避 免喉返神經的損傷；且射頻針非常纖細，不會在頸部留下瘢痕，操作簡便，費時短，但對於靠近甲狀腺包膜的腫瘤，由於接近頸動脈、喉返神經及副甲狀腺，操作時往往比較謹慎，容易治療不徹底。

(二) 甲狀腺微波消融治療 (microwave ablation, 簡稱MWA)



圖：微波消融基本原理

原理：

微波消融一樣運用探針插入腫瘤區域來進行治療，探針一般較射頻針粗一些，所導入之微波能量為一種高頻率電磁波，其頻率介於900MHz到10GHz之間。微波籠罩範圍中的極性分子（主要為組織中的水分子）會以每秒20-50億次高速震動，分子摩擦產生高溫，而造成局部凝固性壞死。MWA在相同治療範圍內能夠累積較大的能量密度，所以一般能做得更快，更大，達成溫度更高。另外，微波不需要貼片，本身微波天線探針即能完成電流回路，所以減少了貼片的花費及潛在貼片燙傷風險。微波可提供較快及較大的消融區域，對於大於4-5公分腫瘤效果很好。

(三) 甲狀腺海扶刀消融治療（Thyroid echotherapy, 簡稱HIFU）

圖：海扶刀消融利用高能量超音波聚焦在一個點上會產生熱能

原理：

海扶刀是「高強度聚焦超音波 (High-intensity focused ultrasound) 」的譯稱，英文縮寫為「HIFU」，是利用高能量超音波聚焦在一個點上會產生熱能的原理，把組織加熱到攝氏60℃以上，破壞細胞中的蛋白質，使得腫瘤細胞產生凝固性壞死，再逐漸被周邊的正常組織吸收，達到消融的效果和緩解症狀的目的。首先會使用超音波定位找出病灶的位置，再透過電腦計算預期的燒灼路徑，接著就能讓機器自動進行手術，機器會將檢查用超音波的強度提高，並聚焦在腫瘤的位置上，在同一平面依序燒灼病灶，藉由不斷改變燒灼位置，就能處理整個立體病灶完成手術。身體上並不會留下任何傷口，加上焦點外的超音波能量衰減大，在超音波傳遞路徑上組織所吸收的熱能低，不會破壞焦點外的正常組織。根據研究報告顯示，在海扶刀治療甲狀腺結節後追蹤兩年的結果發現6個月體積減少62.99± 22.05%，12個月體積減少68.66 ± 18.48%，24個月體積減少70.41 ± 17.39%。

結語

甲狀腺問題是非常普遍的疾病，為至內分泌新陳代謝科門診求診的病人中僅次於糖尿病的內分泌疾病。根據美國甲狀腺協會（The American Thyroid Association）的統計，有高達60％的甲狀腺疾病患者沒有意識到自己的病情。早期診斷早期治療才是維持甲狀腺健康的最好方式。近年有新式甲狀腺消融治療的發展相較於過去切除手術提供了「三個願望一次滿足」的優勢： 1. 門診治療甲狀腺結節。 2. 完整保留甲狀腺體。3. 皮膚體表完全無疤痕！

最後提醒日常應均衡飲食、適當舒壓，減少暴露於環境汙染中，不忘定期健檢(抽血檢驗甲狀腺及副甲狀腺功能及甲狀腺超音波檢查)，才能及早發現甲狀腺疾病並醫治。

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