阻塞性睡眠呼吸中止的嚴重程度與橋本氏甲狀腺炎患病率的關係

阻塞性睡眠呼吸中止的嚴重程度與

橋本氏甲狀腺炎患病率的關係

比利時布魯塞爾自由大學學者Maud Akset等人(參考文獻1)於2022年在臨床內分泌雜誌(Clin Endocrinol)發表的一篇回顧性文章(題目：阻塞性睡眠呼吸中止症的內分泌失調：雙向關係)提到：

阻塞性睡眠呼吸中止症(OSA)是否與甲狀腺疾病患病率增加有關仍然存在爭議。最近一項包含 17 項研究的分析顯示，OSA 中明顯甲狀腺功能減退症(overt hypothyroidism )的患病率增加（8% 與歐洲一般人群中估計的 0.5%–5.2% 的患病率）。明顯的甲狀腺功能減退症的發生與 OSA 的嚴重程度相關。未發現亞臨床甲狀腺功能減退症(subclinical hypothyroidism)的患病率增加。該人群的主要干擾因子是肥胖。事實上，肥胖人群甲狀腺功能障礙和甲狀腺自身免疫的患病率更高。 

Bozkurt等人(註1)對疑似 OSA 的甲狀腺功能正常的受試者進行了一項關於自身免疫性甲狀腺炎患病率的研究。自身免疫性甲狀腺炎定義為抗 TPO 和/或抗 TG 陽性以及超音波檢查甲狀腺實質異質性和迴聲減弱的患者。47% 的 OSA 患者和 32% 的對照組被診斷為自身免疫性甲狀腺炎；該研究中 OSA 和對照組的患病率很高，可能是因為它是在日本進行的，由於碘攝入量高，該地區甲狀腺自身免疫的患病率高於世界其他地區。OSA 患者中 47% 的高患病率可能是因為 OSA 與由間歇性缺氧(IH)誘導的低度全身炎症相關，並且反過來可能誘導細胞損傷和對細胞內抗原的免疫反應上調通過接觸抗原呈遞細胞，從而導致自身免疫性疾病。(註2)

作者得出結論，橋本氏症在阻塞性睡眠呼吸中止症中的患病率增加，並且與阻塞性睡眠呼吸中止症的嚴重程度相關。這種關聯在女性中更為強烈。 

有幾種機制可能導致肥胖患者的促甲狀腺激素 (TSH) 水平升高。脂肪組織產生細胞因子和其他炎症因子，瘦素通過直接作用於 TRH 神經元來增加促甲狀腺激素釋放激素 (TRH) 水平。此外，肥胖患者的脫碘酶活性增加，導致T4-T3的轉化率更高。最後，肥胖與甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO)的較高患病率有關。

註1：

Bozkurt等人(參考文獻2)調查了阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)患者診斷橋本甲狀腺炎(HT)的頻率。連續對 245 名甲狀腺功能正常的受試者進行多導睡眠圖檢查。研究人群根據呼吸中止/低通氣指數 (AHI) 作為對照 (n=59, AHI<5)、輕度 OSA (n=59, 5≤AHI<15)、中度 OSA (n=61, 15≤AHI<30) ) 和重度 OSA (n=66, AHI≥30) 組。所有受試者均接受甲狀腺超音波檢查；測定血清抗甲狀腺球蛋白（anti-TG）和抗甲狀腺過氧化物酶（Anti-TPO）水平以診斷HT。結果發現：與重度 OSA 患者 (51%) 相比，對照組 (32%) 的 HT 診斷率顯著降低 (P=0.02)。在 OSA 患者中，輕度和中度組的HT頻率分別為42%和46%（P=0.05）。在 62% 的女性、29% 的男性和 43% 的總體研究人群中檢測到 HT（P<0.001）。雖然發現 73.3% 的嚴重女性 OSA 患者患有 HT，但男性對照受試者的比例為 18.7%（P<0.001）。與對照組相比，OSA 患者的抗體水平最高；抗 TG 分別為 1000 U/ml 和 400 U/ml，抗 TPO 分別為 4490 IU/ml 和 650 IU/ml (P<0.001)。甲狀腺體積與OSA嚴重程度無顯著相關性，峽部厚度與AHI顯著相關（P<0.01，r=0.22）。發現OSA患者的HT患病率與嚴重程度平行，尤其是在女性中。這些結果可能會導致對OSA與自身免疫性甲狀腺疾病之間潛在因果關係的進一步研究，此外可能會導致 OSA 患者在發生甲狀腺功能減退之前早期診斷HT的篩查模式的發展。

註2：

間歇性缺氧(Intermittent hypoxia, IH)導致交感神經激活增加，並導致嚴重 OSAS 患者患高血壓、心律失常、冠心病和中風的風險增加。 (參考文獻4)

參考文獻

1. Akset M, et al. Endocrine disorders in obstructive sleep apnoea syndrome: A bidirectional relationship. Clin Endocrinol (Oxf). 2022. Review.

2. Bozkurt NC, et al. The association between severity of obstructive sleep apnoea and prevalence of Hashimoto's thyroiditis. Endocr J. 2012; 59(11): 981- 988.

3. Hashimoto’s and Sleep Apnea. Medically reviewed and written by Izabella Wentz, PharmD, FASCP

(https://thyroidpharmacist.com/articles/hashimotos-sleep-apnea/)

4. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005; 365(9464): 1046- 1053.

一個重要卻常被忽略的甲狀腺疾病--橋本氏甲狀腺炎（橋本氏症, 橋本病）

一個重要卻常被忽略的甲狀腺疾病--

橋本氏甲狀腺炎（橋本氏症, 橋本病）

台北國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

一位40歲女性，因為疲倦、怕冷、便祕以及體重上升之症狀，外院理學檢查發現甲狀腺腫大合併4公分結節，所以轉至本 科門診評估。抽血檢查顯示病人的游離四碘甲狀腺素(free T4)降低，而促甲狀腺素(thyroid-stimulating hormone, TSH)上升，甲狀腺球蛋白抗體(anti-Tg, thyroglobulin antibody)及甲狀腺過氧化酶抗體(anti-TPO, thyroid peroxidase antibody)均高於正常值，符合橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis)合併甲狀腺功能低下。經射頻消融手術治療結節後，後續給予甲狀腺素補充及調整飲食習慣後，病人症狀大幅改善。

甲狀腺分泌甲狀腺素不足所導致的疾病即稱為甲狀腺功能低下。在台灣，最常見的原因為慢性自體免疫甲狀腺炎（即橋本氏甲狀腺炎），其次為甲狀腺切除術後和經過放射碘治療的病人。甲狀腺功能不足的症狀包含：疲倦、無力、怕冷、便祕、體重增加、頭髮粗糙且容易掉落、記憶力變差、反應變慢、月經不規則、心跳減緩等。橋本氏甲狀腺炎是40歲至61歲之間的女性容易得到的疾病。在顯微鏡下，可見正常的甲狀腺濾泡被淋巴組織取代，日本學者橋本策首次將它稱為「淋巴瘤性甲狀腺腫」。因此後來這種疾病也就被稱為橋本氏甲狀腺炎。

診斷

目前可以利用測定血中甲狀腺抗體存在與否來幫助診斷。不過，出現抗體並非就一定是橋本氏甲狀腺炎，例如葛瑞夫茲氏病、亞急性甲狀腺炎等，都可以有抗體的存在。但沒有甲狀腺抗體，則不太可能是橋本氏甲狀腺炎。甲狀腺超音波檢查也可以幫助診斷。可以觀察到瀰漫性腫大和低回音。有的也會伴隨結節。

在飲食方面，與地方性甲狀腺腫不同的是，地方性甲狀腺腫需補充碘，但橋本氏甲狀腺炎宜避免吃碘。

橋本氏甲狀腺炎的5 個階段

橋本氏症的特點是甲狀腺發炎和甲狀腺抗體升高。一旦被診斷出患有橋本氏症，同時罹患其他自身免疫性疾病的風險就更大。如果在出現甲狀腺功能低下之前就被診斷出患有橋本氏症，那麼就有機會確定免疫系統攻擊甲狀腺的根本原因。這就是為什麼早期診斷如此重要。要早期診斷就要先瞭解橋本氏症的病程進展，才能在不同階段採取適當的處理方式。在 2014 年的一篇文章中，荷蘭Wiersinga醫師等人(參考文獻1)闡述自體免疫性甲狀腺疾病 (AITD) 是一種多因素疾病，對甲狀腺抗原耐受性的破壞可導致甲狀腺自體免疫，這可能發生在具有錯誤基因和暴露於錯誤環境的人身上。甲狀腺基因（TG、TSHR）和免疫調節基因（HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、FCRL3、IL2RA、FOXP3）的多態性將導致 AITD 的發生率約佔 70%，而環境暴露（如碘、吸煙、感染、胎次）則佔剩下的 30%。美國Izabella Wentz博士(參考文獻2)將其完整闡述病程並推廣以功能醫學為基礎早期介入治療，以下分別說明各階段的進程變化：

表：橋本氏甲狀腺炎的五個階段

病    程			甲狀腺抗體	TSH	Free T3 / Free T4
第 1 階段	遺傳易感性（Genetic Predisposition）	只有遺傳傾向，沒有任何症狀表現。	無	正常	正常
第 2 階段	甲狀腺的免疫細胞浸潤（Immune Cell Infiltration of the Thyroid Gland）	甲狀腺自身免疫攻擊的開始。甲狀腺中淋巴細胞過多，開始攻擊健康的甲狀腺組織。	80-90% 可能升高	正常	正常
第 3 階段	亞臨床甲狀腺功能減退症（Subclinical Hypothyroidism）	開始出現更多症狀。TSH 升高會導致甲狀腺炎症。	可能高於第 2 階段	升高	正常
第 4 階段	明顯的甲狀腺功能減退（Overt Hypothyroidism）	開始出現甲狀腺功能衰竭。甲狀腺將被破壞到無法再製造自己的甲狀腺素的程度。這是被診斷出橋本氏症最常見的階段。	可能高於第 3 階段	升高	下降
第 5 階段	進展為其他自身免疫性疾病（Progression to Other Autoimmune Disorders）	隨著免疫系統繼續失衡，更容易罹患其他自體免疫性疾病，如第 1 型糖尿病、乳糜瀉、牛皮癬、乾燥症、類風濕性關節炎、狼瘡、多發性硬化症、白癜風、惡性貧血等。	升高	升高	下降

註1：甲狀腺抗體：包括甲狀腺球蛋白抗體(TG 抗體)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO 抗體) 或兩者兼有。而抗體力價較高的，甲狀腺機能低下的機會較多。

註2：血清反應陰性橋本氏症：是指血液測量不到甲狀腺抗體，但患者的甲狀腺上仍會出現橋本氏症在超音波檢查中所見的低迴聲模式。他們也會有甲狀腺自體免疫（thyroid autoimmunity）。是橋本氏症的一種侵襲性較低的形式，但仍可能發展成甲狀腺功能低下，甚至進展到其他自身免疫性疾病，而這些疾病可能有也可能沒有各自的陽性抗體血液標誌物（如血清陰性類風濕病關節炎）。

第 1 階段：遺傳易感性（Stage 1: Genetic Predisposition）

只有橋本氏症的遺傳傾向，沒有任何症狀表現。甲狀腺功能仍處於最佳狀態。沒有任何甲狀腺抗體，有正常的 TSH 和 T4/T3 激素。甲狀腺不會發生任何變化。

第 2 階段：甲狀腺的免疫細胞浸潤（Immune Cell Infiltration of the Thyroid Gland）

這個階段可能會持續數十年，甲狀腺自身免疫攻擊開始。甲狀腺中淋巴細胞過多，開始攻擊健康的甲狀腺組織。此時患者可能會出現焦慮、疲勞、流產/不孕、情緒波動、體重過重或體重減輕症狀。然而在這個階段，大多數患者沒有被診斷出患有橋本氏症。人們可能會被誤診患有焦慮症或抑鬱症。在橋本氏病的早期階段，一個人的甲狀腺抗體通常會升高。當分別在血液、甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體中檢測時，高達 80-90% 的人可能會顯示甲狀腺抗體升高。然而，有些人的血液中可能永遠不會出現甲狀腺抗體。 TSH、游離 T3 和游離 T4 是正常的。

第 3 階段：亞臨床甲狀腺功能減退症（Subclinical Hypothyroidism）

在這個階段，血液中TSH可能略有升高（3-10 mU/L），游離T3和游離T4正常。甲狀腺抗體可能甚至高於第 2 階段，因為 TSH 的增加會增加甲狀腺的炎症。然而，有些人將繼續呈抗體陰性。

在傳統醫學，這個階段在治療方面是有爭議的。有研究顯示，在此階段添加小劑量的甲狀腺藥物以降低 TSH 可以讓甲狀腺抗體減少，並且改善症狀。大多數功能醫學醫生通常會在此階段推薦甲狀腺素治療。

第 4 階段：明顯的甲狀腺功能減退（Overt Hypothyroidism）

在這個階段已經開始出現甲狀腺功能衰竭。甲狀腺將被破壞到無法再製造自己的甲狀腺素的程度。此時 TSH 升高，游離 T3 和游離 T4 較低。甲狀腺抗體可能甚至比之前的階段還要高。這是被診斷出橋本氏症的最常見階段。這也是需要甲狀腺藥物來預防嚴重健康後果的階段。

第 5 階段：進展為其他自身免疫性疾病（Progression to Other Autoimmune Disorders）

隨著免疫系統繼續失衡，它可能會發現額外的腺體和身體組織進行攻擊，例如乳糜瀉中的小腸、乾燥病中的唾液和淚腺以及類風濕關節炎中的關節。如果甲狀腺功能沒有透過藥物得到很好的控制，持續發生甲狀腺功能亢進/甲狀腺功能減退，或者患有甲狀腺腫大、格雷夫斯病、甲狀腺結節或甲狀腺癌，一些醫生可能會建議手術切除甲狀腺。只要甲狀腺沒有被完全破壞、或手術切除或曾用碘治療，有研究顯示透過低能量雷射治療（low-level laser therapy）等方法仍有一些希望恢復功能。(參考文獻3)

(相關文章：低能量雷射療法(Low-Level Laser Therapy, LLLT)在甲狀腺疾病的應用)

結論

黃帝內經素問篇《四氣調神大論》：

是故聖人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也。夫病已成而後藥之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬭而鑄錐，不亦晚乎？

醫師的角色應該不只是治病，而是引導大眾由飲食及生活作息中正確養生之道來預防疾病的發生。橋本氏甲狀腺炎就是最好的例子，理想情況下，患者應該在第 2 階段期間得到確診，但目前被診斷出橋本氏症的最常見階段卻是已經在第 4 階段。現在可以透過：

1. 甲狀腺抗體的抽血檢測，包括甲狀腺球蛋白抗體(TG 抗體)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO 抗體)。
2. 甲狀腺功能的抽血檢測，包括促甲狀腺激素(TSH)、游離 T3 和游離 T4。
3. 甲狀腺超音波檢查，必要時同時施作細胞學細針穿刺檢查。

 一旦早期確診，儘早改變飲食方式和服用甲狀腺素便能阻止和逆轉病情的發展，並消除相關的症狀，重拾健康的生活。

註：

(1) 一般來說，「促甲狀腺素TSH」正常值範圍多落在0.4 ~ 5 IU/mL之間。
(2) 如果「促甲狀腺素TSH」介於5到10 IU/mL屬於 “偏高”，若同時合併有下列情形，建議要補充甲狀腺素：

• 如果有其他的證據指出是有狀況的(心跳慢、便秘、怕冷、體重增加等症狀)。
• 習慣性流產的患者。
• 長期存在anti-TPO抗體者(進展至甲狀腺機能低下症的可能性較高)。

(3)「促甲狀腺素TSH」大於10  IU/mL叫做”過高”，代表甲狀腺更明顯的失能，毫無疑問需要接受甲狀腺素治療。

參考文獻

1. Wiersinga WM. Thyroid autoimmunity. Endocr Dev. 2014;26:139- 157.

2. The 5 Stages of Hashimoto’s Thyroiditis. Medically reviewed and written by Izabella Wentz, PharmD, FASCP. (https://thyroidpharmacist.com/articles/5-stages-hashimotos-thyroiditis/)

3. Höfling DB, Chavantes MC, Juliano AG, et al. Assessment of the effects of low-level laser therapy on the thyroid vascularization of patients with autoimmune hypothyroidism by color Doppler ultrasound. ISRN Endocrinol. 2012;2012:126720.

4. 郝立智，林亞璇，奚明德，張乃文，吳明瑞，顧長生，李尹暘，王志龍，楊純宜：甲狀腺機能異常的診斷和治療新進展。內科學誌 2017：28：352-365

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甲狀腺消融術前必檢視保單三大重點

甲狀腺消融術前必檢視保單三大重點

王文弘醫師/醫學博士/法律學碩士

台北國泰醫院耳鼻喉科    國立清華大學專任副教授

    根據數據統計，40 歲以上的人約有 2 成有甲狀腺結節，因為沒有特別症狀，大部分患者都是在健康檢查時偶然發現。多數甲狀腺結節並不會對身體造成傷害，但是即使是良性結節，一旦超過3-4公分以上或是追蹤期間發現一直有在長大同時出現症狀時便需要積極處理。以往良性結節處理大多只能藉由外科手術切除，但是傳統手術所可能造成的一些後遺症（例如全身麻醉風險、頸部明顯疤痕、終生需服藥等）都讓部分患者卻步、遲遲不敢接受治療。

    隨著醫療科技的進步，並非所有的手術都需要住院，例如近年來出現的新式甲狀腺消融治療由於挾帶著以下優點（4不1沒有）：(1)不適感減少(傷口小)，(2)不需全身麻醉，(3)不需住院(門診手術)，(4)不需終身吃藥，不易造成甲狀腺功能低下，(5)沒有疤痕，已逐漸成為治療良性甲狀腺結節第一線選擇考量之一。然而由於甲狀腺消融治療目前不符合健保給付項目，是屬於沒有用健保身分的全自費門診手術，因此若是原先就有投保醫療保險的民眾建議先檢視您的保險單條款內容或詢問您的保險員，瞭解您買的醫療險：

  (1) 是否有提供門診手術保障?

  (2) 沒有用健保身分就醫手術，理賠金額是否會打折?

  (3) 診斷書上寫手術，保險公司是否就會理賠手術費?

治療宗旨

甲狀腺消融治療宗旨

Objectives of the Thyroid Ablation

選擇一種治療之前，必須要先清楚了解今天我們準備接受這個治療的目的是什麼：

手術(surgery)的目的是要移除整個腫瘤

燒灼或消融(ablation)的目的是要減少腫瘤體積

如果腫瘤是有癌症、或高度懷疑癌症的風險，我們治療的目的就必須要移除腫瘤及周邊腺體組織，因此手術當然是治療的首要選擇．(當然會有術後功能低下需終身服藥風險)

如果腫瘤只是有症狀的良性結節，或者病患是不適合手術、不願意手術，我們治療的目的就是儘可能減少因腫瘤體積壓迫造成的症狀．消融在此就有其治療價值．(當然保留週邊正常腺體)

當以治療惡性腫瘤的前提下，為了提升治療預後和存活率，仍建議以手術為主要的治療選項．

但如果是以治療壓迫性症狀腫瘤的情況下，消融就是個優於手術的治療方式．因為消融避免了手術可能發生的併發症和終生服藥風險，目前消融術的主要適應症是針對良性腫瘤．另外對於微小乳突癌、復發性癌症、無法開刀的病患消融也是可以考慮作為治療的選項之一．

當您被醫師告知必須要接受甲狀腺切除手術治療以及術後終身服藥時．或許可以思考一下：我的甲狀腺結節是不是可以用不一樣的治療方式來處理？

因為：

1. 消融治療正在改變我們看待甲狀腺結節的方式 — 醫生應該治療患者，而不僅僅只是治療結節

Thermal ablation is changing the way we see the thyroid nodules — we should treat the patient, not only the nodule

2. 大多數甲狀腺手術患者最關心的不是手術本身，而是手術後永遠需要藥物治療。消融治療正可以幫助避免兩者(不必要的手術和終身服藥)。

The major patient concern with thyroid surgery is not the surgery itself, but the need for medication forever. Thermal ablation can help avoid both.

3. 消融治療不與手術競爭，相反的它是一個額外的選擇

Thermal ablation not compete with surgery but it’s an additional option

4. 消融應被視為有症狀良性結節的第一線治療和特定情況下微小甲狀腺乳突癌的合理選擇

Thermal ablation should be considered first line therapy for symptomatic benign nodules and a reasonable option for selected MPTC

We are what we repeatedly do. Excellence, then, is not an act but a habit. 

～～Aristotle 

(圖取自網路)

酒精不只能殺菌，還能治療甲狀腺囊腫（水泡）

 酒精不只能殺菌，還能治療甲狀腺囊腫（水泡）

台北國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

30歲的陳小姐過去因脖子有一個明顯的腫塊且吞嚥時有異物感，在外院檢查時被告知是良性的甲狀腺囊腫，醫師多次用細針抽出液體後腫塊會消失幾週，但後來腫塊又會慢慢變大長回原本的大小。曾有醫師建議開刀治療，可是陳小姐不想切除甲狀腺，經朋友介紹到本院接受「超音波導引經皮酒精注射治療」，治療後至今已五年未再復發。

甲狀腺結節患者可以使用減重筆(善纖達)嗎？禁忌一次報給你知

甲狀腺結節患者可以使用減重筆(善纖達)嗎？

禁忌一次報給你知

國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

前言：

國健署在2020年公布台灣正式進入「肥胖國度」，18歲以上成人過胖比例高達47.97%。不少民眾希望透過專業醫療技術可以快速有效的改善肥胖。而近期在坊間很夯的瘦瘦筆，據說只要1天自行施打1針就可以輕鬆減肥。於此同時根據我國健檢單位統計，甲狀腺結節的盛行率約3~5成；而中國大陸一項大型研究，分析約700萬人的健檢資料，盛行率達36.9%。因此在盛行率如此高的甲狀腺腫大或甲狀腺結節的病人是否可以使用瘦瘦筆來達到減重的目的就成為臨床上可能面對的難題。

減重筆是什麼作用原理?

目前醫美市場幫助雕塑身形的項目大致可分為(1)體雕儀器類、(2)減脂針劑類以及(3)最新的類GLP-1成分減重筆(善纖達)三種類型。

善纖達(Saxenda)設計外觀像是原子筆，因此也有減重筆、瘦瘦筆、塑纖筆、油切筆等別稱，於2020年通過台灣認證，正式進入國內市場。善纖達是人體類升糖素胜肽-1 (GLP-1) 類似物，利用釀酒酵母 (Saccharomyces cerevisiae) 以重組 DNA 技術培養生產。每支預填式注射筆含有 3 毫升共 18 mg liraglutide。Liraglutide 是一種醯化人類昇糖素類似胜肽 (GLP-1) 類似物，與內源性人類 GLP-1 具有 97% 胺基酸序列同源性。Liraglutide 可結合並活化 GLP-1 受體 (GLP-1R)。昇糖素類似胜肽 (GLP-1) 是食慾和食物攝取的生理性調節因子，但目前尚未完全瞭解確切的作用機轉。動物試驗顯示，周邊施打 liraglutide 會由調節食慾的特定大腦區域吸收，然後專一性活化 GLP-1R，增加關鍵的飽足訊號，降低關鍵的饑餓訊號，進而使體重減輕。

減重筆(善纖達)在甲狀腺疾病的相關性又是如何呢？

根據中文仿單明確標示其禁忌症：禁用於個人或是家族有甲狀腺髓質癌 (Medullary thyroid carcinoma, MTC)病史的病人，以及有第 2 型多發性內分泌腫瘤綜合症病人(Multiple Endocrine Neoplasia syndrome type 2, MEN 2)。第二型又分為A、B兩型。二A型包含甲狀腺髓質瘤、嗜鉻細胞瘤及副甲狀腺增生，二B型則包含有甲狀腺髓質瘤、嗜鉻細胞瘤及神經腫瘤。MEN 2是顯性遺傳，不管是Ａ型或Ｂ型都有很高的機會出現甲狀腺髓質腫瘤及嗜鉻細胞瘤。A型病人可能會合併副甲狀腺功能亢進，而B型的病人易合併神經節細胞瘤而不易有副甲狀腺的問題。其甲狀腺髓質腫瘤是C細胞的腫瘤，受影響的病人發生廣泛的C細胞增生，最後變成兩側性髓質性甲狀腺癌。甲狀腺髓質腫瘤是這類病人最常發生的腫瘤，幾乎所有的病人都會有這樣的異常。

善纖達中文仿單在使用時的特殊警語及注意事項與甲狀腺相關的標示：

(1) 甲狀腺 C 細胞腫瘤的風險：Liraglutide 在臨床相關的暴露量下，會造成雄雌兩性的大鼠與小鼠產生與劑量相關和治療時間相關的甲狀腺 C細胞腫瘤(腺腫瘤和/或癌)。在大鼠與小鼠身上有檢測出惡性甲狀腺 C 細胞腫瘤。由於尚未確立 liraglutide 誘發囓齒類的甲狀腺 C 細胞腫瘤(包括甲狀腺髓質癌 (MTC))與人類的相關性，因此目前並不清楚Saxenda是否會在人體內造成甲狀腺 C 細胞腫瘤。Liraglutide 上市後曾有接受治療的病人發生甲狀腺髓質癌(MTC)的病例，但這些報告的資料並不足以確立或排除 liraglutide 與甲狀腺髓質癌 (MTC)之間的關聯性。應告知病人 liraglutide 治療與甲狀腺髓質癌 (MTC)之間的可能風險，以及甲狀腺腫瘤的症狀(例如：頸部腫塊、吞嚥困難、呼吸困難、聲音持續沙啞)。接受 liraglutide 治療的病人，是否可藉由定期監測血清降鈣素或甲狀腺超音波檢查早期發現 MTC，目前尚無定論。由於血清降鈣素的檢測專一性低，且甲狀腺疾病的背景發生率高，所以這類監測可能增加後續不必要檢查的風險。血清降鈣素顯著升高可能甲狀腺髓質癌 (MTC)的表徵，甲狀腺髓質癌 (MTC)病人的血清降鈣素濃度一般>50ng/L。如果病人的血清降鈣素檢查發現升高，應進一步評估，身體檢查或頸部造影如果發現甲狀腺結節，也應進一步評估。

(2) 甲狀腺疾病：在第二型糖尿病的臨床試驗中，曾報告發生甲狀腺不良事件，例如甲狀腺腫大，尤其是原本有甲狀腺疾病的病人，因此 liraglutide 用於甲狀腺疾病的病人應謹慎。

(3) 乳突狀甲狀腺癌：在善纖達臨床試驗中，接受善纖達治療的 3291 名病人中總計有 8 人(0.2%)發生獨立評估委員會確診之乳突狀甲狀腺癌，接受安慰劑的 1843 人中則無，這些病人中有 4 名的乳突狀甲狀腺癌最大直徑小於 1 公分，且有 4人是治療前發現甲狀腺病灶並接受甲狀腺切除術後在手術檢體中發現。

結論：

善纖達對於在有甲狀腺疾病的病人使用：

(1) 絕對禁忌：個人或家族有甲狀腺髓質癌病史的病人，以及有第 2 型多發性內分泌腫瘤綜合症病人是絕對不可以使用的。

(2) 謹慎使用，請與您的醫師討論：

    (a) 若是原本有第二型糖尿病合併甲狀腺疾病的病人

    (b) 有甲狀腺腫大或甲狀腺結節的病人

    可先評估使用其它雕塑身形的項目(如體雕儀器類、減脂針劑類等)，但若是這類患者在充分瞭解其潜在風險及可後續嚴格監控甲狀腺(包括抽血、超音波及細針穿刺檢查)狀況下可謹慎使用。

消融手術可以治療甲狀腺癌嗎？國際最新指引這樣說

消融手術可以治療甲狀腺癌嗎？國際最新指引這樣說

國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

30歲OL蔡小姐在例行年度公司體檢意外發現右側甲狀腺有一0.6公分結節，隨即轉診到醫院接受超音波檢查，同時發現結節內有微鈣化情形，經由穿刺細胞檢查高度懷疑是「乳突癌」！由於不想在頸部留下疤痕，經人介紹到本院接受經皮超音波導引消融治療，12個月後腫瘤完全消失，蔡小姐對手術結果非常滿意。醫師同時囑咐她仍要定期追蹤。

45歲趙先生多年前曾罹患甲狀腺癌，經過手術及原子碘治療後，最近發現癌細胞復發且位於氣管旁，二次手術傷到喉返神經的機率相當高。後來本院選擇用甲狀腺消融術治療，術後已兩年經檢查癌細胞已完全清除。

甲狀腺結節非常常見，而甲狀腺癌也是內分泌系統最常見的癌症，其中大多數為預後良好的原發性甲狀腺乳突癌。新式的甲狀腺消融術是藉超音波導引將探針伸入甲狀腺，利用交流電原理在針尖形成電迴路後產生離子擾動，再將其動能轉化成熱能來燒除目標物。之前多運用在良性甲狀腺結節，近年也逐漸應用在甲狀腺癌特定族群上，不需全身麻醉以及避免過去傳統手術可能遺留下來的頸部疤痕，甲狀腺癌患者也有機會可以在保留甲狀腺的狀況下接受治療，不需進行全切除而造成終生依賴荷爾蒙藥物。在目前用於良性甲狀腺結節的消融技術中，包括雷射（laser）、射頻（Radiofrequency ablation, RFA）、微波（Microwave ablation, MWA）和高強度聚焦超音波（High-intensity focused ultrasound, HIFU）等。

2021年歐洲甲狀腺協會 (European Thyroid Association, 簡稱ETA）和歐洲心血管和介入放射學會(Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, 簡稱CIRSE）就針對甲狀腺微小癌使用微創治療(包括熱消融)的時機提出臨床指引，建議消融治療可以應用在甲狀腺微小癌一些特定族群上。（表一）

復發甲狀腺癌： 

雖然乳突癌手術治療效果好，但是長期追蹤下來，有些還是會有小的復發病灶，且大部份都是氣管旁或幾顆小的淋巴結局部復發。在處理復發性甲狀腺癌時，因為病人接受過手術，造成手術風險大幅增加，或是病人年邁、身體狀況欠佳，此時只要緩解甲狀腺癌造成的問題就好，而不是治癒甲狀腺癌。射頻消融術因為可以局部麻醉施行且併發症風險較小，可作為處理的方式之一，但是仍然應該以手術為最優先選擇。

原發甲狀腺癌：

原發甲狀腺癌應該以手術為第一優先選擇。但當腫瘤大小小於1公分又稱為甲狀腺微小乳突癌，通常惡性度不高；微小乳突癌的病人選擇先定期追蹤暫時不處理，等到疾病進展再手術，治療效果和立刻手術效果一樣。過去就有研究顯示在10年追蹤期間，80%微小乳突癌的病人，癌症沒有任何進展，根本不需處理或手術。但大多時候患者會對體內有癌細胞這件事感到焦慮，即使是惡性度不高的甲狀腺微小乳突癌，患者最終仍會因心理因素而選擇進行甲狀腺切除。但是傳統甲狀腺全切除，不僅傷口大、恢復期較長，患者還需終生服用甲狀腺素藥物，如未按時服藥可能出現甲狀腺低下問題，導致發胖、新陳代謝緩慢等。

甲狀腺消融術為微創手術，僅需局部麻醉且大約半小時即可完成，甲狀腺微小癌消融治療後，目前觀察術後五年長期追蹤，復發機率不到1 %。國外也有研究表示，在不需切除甲狀腺的情況下，用消融術治療可以有效降低患者焦慮心理。即使將來復發，都還是可以接受傳統治療，而效果一樣好，預後沒有差別。

結論：

無論是復發或原發甲狀腺癌，當然每個患者情形不同，最主要還是要向主治醫師諮詢討論，來形成客製化治療的共識與方針。

（（懶人包））腮腺瘤消融手術

腮腺腫瘤免開刀最新療法

----經皮超音波導引消融治療

國泰醫院耳鼻喉科 王文弘醫師

劉先生是個老菸槍，大約二年前發現臉頰靠近耳朵下方，出現像痘痘大小凸起物，因為不痛不癢沒有多留意。但不料最近開始變大，甚至出現疼痛，經檢查才發現原來是「腮腺腫瘤」！由於不想在臉部留下疤痕，經人介紹到本院接受經皮超音波導引消融治療，6個月後腫瘤體積成功縮小8成，劉先生對手術結果非常滿意。醫師同時囑咐他要戒菸，以避免再復發。

腮腺的位置

腮腺位在耳朵下方（圖一），又稱耳下腺，是人體中最大的唾液腺，用來分泌大量的唾液到口腔。腮腺是會受到病毒感染，會出現會發炎腫大，就是台語俗稱的豬頭皮。 既然會被病毒感染，腮腺同樣也會長腫瘤，腮腺腫瘤外觀會凸起，但初期沒有症狀也不會疼痛。通常當腮腺腫瘤出現變化時，變大的腫瘤會壓迫周邊的顏面神經導致疼痛。腮腺生理構造被顏面神經分為深葉、淺葉兩部分。顏面神經有五個分支，從上到下分別掌管額頭、眼部、臉頰、嘴角及下巴的肌肉運動，由於被包覆在腮腺中，一旦腮腺出現腫塊或腫瘤，便容易與顏面神經緊密貼合，增加手術風險及難度。

腮腺腫瘤可能癌變惡性有3特徵

腮腺腫瘤大約80%是良性，惡性佔20%。雖然大多數腮腺腫瘤是良性，但良性瘤可能影響顏面美觀。另外有部分屬於混合瘤，有7%的機率會癌變成惡性混合瘤，其它常見的惡性腫瘤有黏液類上皮癌、腺樣囊狀癌及腺細胞癌等，腮腺腫瘤可能癌變惡性會有3大表現特徵：

(1) 耳朵附近的腫塊快速生長 

(2) 按壓腫塊無法移動，皮膚表皮有潰爛 

(3) 顏面神經麻痺、疼痛。 

腫瘤越大會增加手術困難度 

過大的腫瘤也增加手術困難度，顏面神經受傷的風險也會提高，產生嘴角無力流口水、眼睛無法閉合後遺症。腮腺手術是具有難度，原因在於顏面神經從腦幹經過腮腺再分支到臉部肌肉，所以手術時需先分離出顏面神經，可能在剝離腫瘤時傷及神經造成顏面神經麻痺，使單側嘴巴歪斜或眼睛無法閉合（圖二），比例約有5～30%的風險。

華生氏腮腺瘤的免開刀最新療法

腮腺腫瘤最常見的是好發於四十歲以下女性的多形性腺瘤(或稱混合瘤)(pleomorphic adenoma)，此類腫瘤雖占腮腺良性腫瘤的百分之八十，但研究指出若遲遲不處理，會在約十五年後有較大機率病變成惡性腫瘤。第二常見的則是好發於中老年男性及長年抽菸者、BMI指數偏高或代謝症候群患者的華生氏腫瘤(Warthin´s tumor)，這類腫瘤發生惡性病變的機率非常低，通常不必擔心遠端轉移或深層侵犯的問題，所以可以採用新式的腫瘤消融技術治療。經皮超音波導引消融治療是藉超音波導引將消融針伸入腫瘤，利用交流電原理在針尖形成電迴路後產生離子擾動，再將其動能轉化成熱能，以70度溫度破壞腫瘤，讓它被身體慢慢吸收，手術時間約30-50分鐘，而且術後沒有傷口（圖三）。之前此技術多運用在甲狀腺結節，目前也逐漸應用在其他部位良性特定軟組織腫瘤上。

消融治療與傳統手術有何不同？

傳統手術需要全身麻醉，對年紀較長、心臟功能不佳等族群來說並不適合，且若再度復發，二次手術恐需面臨沾黏困境，增加手術傷害到神經的風險，進而出現後遺症。另外傳統手術需要住院3-7天，不僅傷口大、恢復期也較長。消融治療則為微創手術，僅需局部麻醉且大約半小時到一小時即可完成，且可一次同時處理兩側或單側多發性的華生氏腮腺腫瘤。即使將來復發，都還是可以接受消融治療，不會有傳統手術後組織沾黏的問題。（表一）

微創手術可隱藏疤痕同時縮減疤痕長度

除多形性腺瘤和華生氏腫瘤之外，腮腺腫瘤還有可能是淋巴癌、發炎性偽腫瘤及唾液腺結石，醫師必須依照腫塊形態，決定治療方式。切除腫瘤的傳統做法是從耳前經耳下到下顎處，劃出約十到十五公分的S 型傷口，將之切除。而微創手術是從患者耳後切開，將皮膚撐起後，深入切口將腫瘤切割、夾取出來再縫合傷口，可以將傷口縮小到只有四到八公分長，對在乎外表的患者而言，傷口可以藏在頸部髮際線後面是很大的優點（圖四），但頸部有大動脈及血管分布的緣故，因此微創手術並不適用於所有患者，病人還是必須與醫師仔細討論，經由醫師專業判斷來決定手術方式。

提醒

最常見的多形性腺瘤占腮腺良性腫瘤的80%，若不處理會在約十五年後有較大機率病變成惡性腫瘤。第二常見的華生氏腫瘤約佔所有腮腺腫瘤的2%至10%，與吸煙、BMI指數偏高或代謝症候群患者有密切相關性。華生氏瘤有10%可能是兩側或單邊的多發性腫瘤。 因此即使治療完也必須戒菸，以避免容易復發。

老菸槍耳朵下長痘痘，變大又疼痛，原來是「1腫瘤」作祟，不處理恐傷顏面神經 (常春月刊)

腮腺腫瘤 免開刀新式療法經皮超音波導引消融治療(國泰醫訊)

參考文獻：

Evaluation of Outcomes following Radiofrequency Ablation for Treatment of Parotid Tail Warthin Tumors. J Vasc Interv Radiol. 2019 Oct;30(10):1574-1580.

鼾症與睡眠呼吸中止症的消融微創治療

鼾症與睡眠呼吸中止症的消融微創治療

耳鼻喉科 王文弘醫師

45歲張先生因為近年打鼾及白天精神不濟日益加重，他曾在外院接受多項睡眠生理檢查顯示有打鼾與重度睡眠呼吸中止症，由於無法忍受配戴睡眠正壓呼吸器或害怕傳統打呼手術的劇痛及長恢復期，於是前來接受消融插針微創治療，術後睡眠狀況大為改善，追蹤多項睡眠生理檢查顯示每小時中止次數從31.3次改善為4.9次（每小時中止次數小於5即視為無睡眠呼吸中止症）

為了引起人們對睡眠重要性和其對健康影響的關注，最早由世界睡眠醫學協會（WASM, World Association of Sleep Medicine）的世界睡眠日委員會，於2008年發起將每年世界睡眠日活動的日期定在節氣春分前的星期五，所以每年的日期都不太一樣。今年3月18日的世界睡眠日，以「優質睡眠，美麗心靈，樂活世界」（quality sleep, sound mind, happy world）為主軸，向社會大眾傳達睡眠的重要性。

打鼾與睡眠呼吸中止症是現代常見文明病之一，因為肥胖的人口越來越多，也常伴隨睡覺時鼾聲如雷以及睡眠呼吸中止症。 另外長期鼻塞鼻過敏、扁桃腺肥大、上顎懸壅垂與舌頭肥厚肥大等構造問題也會出現。 這是由於睡覺時，位於口腔咽喉部位肌肉的張力放鬆而導致支撐力下降，進而引發上呼吸道通道塌陷狹窄，呼吸氣流流經狹窄的通道時，導致黏膜震動發出鼾聲。嚴重時會因為通道完全阻塞而出現暫時的呼吸中止。 阻塞型睡眠呼吸中止症經由耳鼻喉科醫師進行評估後，會根據個人的阻塞狀況，建議適當的治療方式。口腔咽喉部位狹窄的治療由以前的手術切割骨頭與軟組織或是懸吊方式，進化到使用無線射頻消融、針狀電漿刀(等離子刀)消融微創治療。以下簡介這兩種消融微創治療的原理：

(1) 無線射頻(RF)消融微創治療：

透過電流的作用，使探針尖端在組織中誘發出離子或極性分子振動，此離子或分子的振動會導致探針周圍組織被加熱，使得組織中的蛋白質分子產生熱凝集反應，而這些被破壞的組織經過數周的時間後，會被身體緩慢吸收，使組織體積減少，來達到治療打鼾、睡眠呼吸中止症及頑固性鼻塞。新式的無線電波治療系統最大特色是探頭尖端能以微電腦自動偵測探針周圍組織的電阻變化，並將測知的情形回傳主機能即時地掌握組織中電阻的變化；且經由溫度控制可將手術部位溫度維持在一定的範圍之內，避免像傳統電燒一樣無法控制溫度及能量的釋出。當一般電燒尖端在作用時常產生高達數百至數千度的高溫，被接觸到的組織很快產生碳化反應，組織電阻急遽升高使熱能無法傳到較遠處，作用範圍僅限於電燒尖端接觸部份。

(2) 針狀電漿刀(等離子刀)(coblator probe, plasmaknife)消融微創治療：

利用無線射頻產生的雙極電流，氣化生理食鹽水或是人體組織裡面的離子，促使組織內的分子鍵結斷裂，呈現比液體分子還小的電漿態plasma，進而溶解組織，同時也具有切割、消融與止血的雙重作用模式，讓醫師可以在操作時，利用腳踏板控制隨時切換作用模式，因此手術時間大幅縮短，出血量也較少。因為溫度較低，對周圍鄰近組織傷害程度較小，因此術後疼痛減少，傷口復原期也縮短。對於肥厚的舌頭等這類的黏膜與肌肉軟組織，以類似針灸的插針方式，在經過這種低溫熱效應之後，兩三個月之內，軟組織的體積會縮減萎縮，而達到體積減容(消融)、減少呼吸通道阻塞程度的目的。實際手術時間通常在10~30分鐘左右。可以局部麻醉或是全身麻醉進行。

結論：

老是鼾聲不止、睡不好、越睡越累，可能是睡眠呼吸中止症惹的禍！若配戴正壓呼吸器或口內矯正器很麻煩，部分病患可以考慮手術治療。最新的多層次（同時處理鼻腔、軟顎、懸雍垂及舌部）消融微創治療具有手術時間短，出血量少、術後傷口疼痛大幅降低，恢復期短等優勢，可以提供患者另一項選擇。

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